篇一：幼儿园家校防溺水安全承诺书
学生的安全工作重于泰山，面对夏季和即将来临的暑假，学生的安全工作显得尤为重要，为进一步加强学生的防溺水及安全教育工作，落实教育局关于进一步做好学生防溺水工作的紧急通知的要求，保证夏季生的安全，幼儿园与责任教师签定本责任书。
一、各位教师要以讲政治的高度，以关心学生生命安全的强烈责任感。认真抓好、抓细、抓实学生防溺水工作。
二、各位教师要时刻关注学生的上课情况，若上课时发现学生缺课，要在第一时间报告班主任。
三、认真落实好；安全教育模式。每天下午最后一节课上课的教师一定要利用放学前的时间对学生进行防溺水、交通、饮食、防恐等方面的安全教育。
四、做好负责村庄水域的值班巡逻工作，及时在关键时段到指定水域进行巡逻，坚决阻止学生在危险水域周围逗留、下水、玩耍，使学生远离水域，不可有半点侥幸心理。
五、告诫学生任何时候都不要到河池塘边钓鱼、玩水，同学之间做好监督。告诫学生不得私自出远门，如旅游、访友等必须有家长全程陪同。
六、各负责教师不定期地家访或电话随访，要随时掌握学生情况，出现问题及时向幼儿园汇报，不得延误。
若因教育不当，或管理不到位，学生所发生的安全问题，责任教师负相应责任。
园长签字：________教师签字：________
______年____月____日
篇二：幼儿园家校防溺水安全承诺书
随着夏季到来，我省进入了高温、强降水、雷击、台风等自然灾害的高发期；也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高发期。到目前为止，全国各地陆续发生多起中小学幼儿园学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的精神，积极做好防患工作，我园与各位幼儿家长监护人签定防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
一、家长加强对幼儿的防溺水知识教育，落实以下监管责任。
1、加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；不得同意幼儿独自到和边游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不到校或推迟到校，可在家长帮助下电话向老师请假。
5、教育孩子在雨天，不要随便接触电源和带电电器；不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。预防雷击事故发生。
二、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
1、在幼儿无家长接送独自入园或离园家长接出幼儿园后让孩子独自回家途中发生的；
2、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，幼儿自行发生的；
3、其他在学校管理职责范围外发生的。
三、家长要尽到监护人的职责。
幼儿在上学放学途中、节假日以及上级部门通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自到河边玩耍或下河下堰等危险水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
篇三：幼儿园家校防溺水安全承诺书
尊敬的幼儿家长：您好！
目前天气逐渐转热，各地学生溺水安全事故频发，教训惨痛。为了您的孩子的人身安全，我校一方面加强对学生进行防溺水教育，尽到学校应尽的责任；同时也迫切需要您的协助，因为您是孩子的第一监护人。为此，我园特与您签订防溺水安全责任书，希望通过家校互相配合，共同重视对孩子的防溺水教育，从而提高学生防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。现提醒您认真履行以下应尽的义务与责任：
一、家长务必加强对学生的防溺水知识教育，教育孩子牢记“六不一会”，即：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的青少年不擅自下水施救。学会基本的自护、自救方法。学会相互提醒、劝阻并报告。
二、家长务必告诫孩子：坚决不允许在节假日和上、下学路途中私自或和其他学生结伴去池塘、水库、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，对居住在可能发生溺水事故隐患地段的，家长更要教育和监管好子女。
三、外出务工的学生家长尤其要切实落实对子女的监管。节假日对孩子的活动去向更要多加关注，不得让孩子参加有安全隐患的活动，孩子外出应做到“知去向、同伴、知内容、知归时”。
四、家长务必要加强对孩子防溺水方面的安全教育与监管，要求孩子严格做到按时上学、按时回家，谨防因家长监管不力而发生孩子溺水的悲剧。
尊敬的家长同志，安全无小事，请按照以上规定的义务和责任，严格看管好自己的孩子，否则后果自负；让我们携起手来，为给孩子筑起一道牢固的安全防线而共同努力！
xxxx镇中心幼儿园
20xx年xx月xx日
篇四：幼儿园家校防溺水安全承诺书
孩子是祖国的未来，民族的希望。在气温较高的季节里，经常是溺水事故的频发期，家长和学校都有义务加强对孩子的防溺水安全教育。为确保学生高高兴兴上学，平平安安回家，学生家长要积极配合学校做好子女的安全教育及管理工作。同时，要承担起孩子放学后、周末、节假日及暑假的安全监管，真正担负起监护责任。特制定学校防溺水安全责任书：
1、家长是孩子的监护人，要配合学校加强对孩子的防溺水安全教育，落实好监管职责，严防溺水事故发生。
2、教育孩子不到河湖、库坝、池塘、沟渠、水井、蓄水池、积水坑等危险水域周边玩耍、嬉戏，不得私自或结伴近水游玩。
3、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳，如确需游泳的，要在家长或监护人的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
4、教育孩子外出游玩乘坐船只等，必须要坐好，不要在船上乱跑，不在船舷边嬉水。
5、教育孩子如果发现有人溺水，不要盲目下水施救，应立即大声呼救，或打电话报警，让专业人员或成年人施救。
6、提醒孩子汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。
7、教育孩子当有物品掉入水中且水深或水情不明等可能有危险时，不要急着自已去捞，而应找相应工具或有经验的人帮忙打捞。
以上内容希望各位家长认真遵照执行，确保孩子人身安全。
我已认真阅读了《学校防溺水安全责任书》，了解了预防溺水的相关要求，同意签订防溺水安全责任书，一定承担起监护责任，确保孩子的安全。
篇五：幼儿园家校防溺水安全承诺书
尊敬的家长朋友：
您好！随着天气逐渐转热，我市学生溺水事故频发，xx月份以来，xx市已经发送孩子溺水死亡事故xx起，溺水死亡xx名孩子，一个个血的教训提醒我们要时刻关心孩子安全。请您一定监护好孩子，严防溺水事故发生！
为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件，我校特与家长签订防溺水安全责任书，希望家校互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作，提高学生防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。家长应尽的义务与职责如下：
1、家长加强对学生的防溺水知识教育，坚决不允许学生在节假日和上、下学路途中私自或和其他学生结伴去池塘、水库、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，不得与不三不四的闲杂人员往来，对居住在可能发生溺水事故隐患地段的家长更要教育和监管好子女。
2、各位家长尤其是外出务工的学生家长要切实落实对子女的监管。教育孩子按时到校、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注，不得让孩子参加有安全隐患的活动，发现孩子随意外出，及时寻查去向。
3、家长要向孩子进行识别险情、紧急避险和遇险逃生的安全知识教育。
4、家长要加强安全教育与监管，做到按时上学、按时回家，在学生往返校途中若因家长教育或监管不力造成的一切安全事故与学校无关。
5、所有学生家长或监护人在得到学校告知学生生病或有安全隐患等消息后，必须及时到校协助解决，否则造成的后果自负。
6、学生到校后一般不得外出，因病或因事外出必须家长亲自给班主任请假，经班主任同意，履行好请假手续，否则不得私自外出。
亲爱的家长朋友，安全无小事，请按照以上规定教育学生认真遵守本责任书，严格看管孩子，否则后果自负，让我们共同携起手来，在学生的心中筑起一道安全防线。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
篇六：幼儿园家校防溺水安全承诺书
尊敬的家长：
近期，全国各地陆续发生多起中小学（幼儿园）学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。
为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的精神，积极做好防患工作，我园与各位家长（监护人）签订防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
请家长朋友做好以下工作：
一、家长加强对幼儿的防溺水知识教育，落实以下监管责任。
1、加强对幼儿的安全教育与监管，配合幼儿园做好防溺水教育。做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁幼儿在入园、离园途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍：不得同意幼儿独自到河边游泳、嬉水、玩耍。
3、幼儿去游泳时必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不入园或推迟入园，可在家长帮助下电话向教师请假。
5、家长认真陪同幼儿一起学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。教育幼儿在雨天，不要随便接触电源和带电电器；不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方，预防雷击事故发生。
6、教育幼儿切记防溺水“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的幼儿不擅自下水施救。
二、下列情形下发生的造成幼儿人身损害后果的事故，幼儿园行为并无不当的，幼儿园不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或其它有关规定认定。
1、在幼儿没有家长接送独自入园或离园（家长接出幼儿园后让孩子独自回家）途中发生意外事故的。
2、离园后、节假日或者假期等幼儿园在园以外时间，幼儿自行到园发生意外事故的。
3、其它在幼儿园管理职责范围外发生意外事故的。
三、幼儿在横路中心幼儿园就读期间，本责任书均有效。
______市____区____中心幼儿园
篇七：幼儿园家校防溺水安全承诺书
尊敬的家长朋友：
您好！目前天气逐渐转热，是幼儿溺水事故高发期，为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件，我园特与家长签订防溺水安全责任书，希望家园互相配合重视对幼儿进行防溺水教育工作，提高幼儿防溺水的自觉性和紧急避险、遇险逃生的能力。家长应尽的义务与职责如下：
一、家长务必加强对学生的防溺水知识教育：教育孩子牢记“六不一会”，即：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的青少年不擅自下水施救。学会基本的自护、自救方法。
二、家长务必告诫孩子：坚决不允许在节假日和入离园路途中私自或和其他伙伴结伴去池塘、水库、江河、人工湖等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，尤其居住在可能发生溺水事故隐患地段的，家长更要教育和监管好子女。
三、老人看护的幼儿家长尤其要切实落实对子女的监管：节假日对孩子的活动去向更要多加关注，不得让孩子参加有安全隐患的活动，孩子外出应做到“知去向、知同伴、知内容、知归时”。
四、家长务必要加强对孩子防溺水方面的安全教育与监管：要求孩子严格做到按时上学、按时回家，谨防因家长监管不力而发生孩子溺水的悲剧。亲爱的家长朋友，安全无小事，请按照以上规定教育幼儿认真遵守本责任书，严格看管幼儿，由此产生的不良后果自行承。让我们共同携起手来，在幼儿的心中筑起一道安全防线！
____区实验幼儿园
______。____。____
篇八：幼儿园家校防溺水安全承诺书
孩子是祖国的未来，民族的希望。在溺水安全事故频发的季节里，学校和家长都有义务加强对孩子的防溺水安全教育，为确保学生高高兴兴上学，平平安安回家，学生家长要积极配合学校做好子女的相关安全教育工作，真正担负起监护责任。现就学生的防溺水安全，制定学校防溺水安全责任书：
家长是孩子的监护人，家长要负责监督孩子的防溺水安全，教育孩子做到以下几点：
1、严禁孩子私在河边、湖边、江边、水库边、水沟边、池塘边玩耍、嬉戏，以防滑入水中。
2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳，如确需游泳的，要在家长或监护人的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、在没有家长或监护人的陪同下，严禁私自或结伴去划船。
4、乘坐船只时必须要坐好，不要在船上乱跑，或在船舷边嬉水。
5、教育孩子如果发现有人溺水，不要盲目下水施救。
6、提醒孩子汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。
上述各条希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生经学校教育不听，不自觉遵守责任书的相关规定，私自外出或结伴外出嬉水、游泳或划船造成学生溺水安全事故的，遵照教育部《学生伤害事故处理办法》规定，其责任由学生、家长负责，学校不承担任何责任。此责任书自签订之日起执行。
学生签字：__________
家长签字：__________
班主任签字：____________
________年____月____日
篇九：幼儿园家校防溺水安全承诺书
孩子是祖国的未来，是家庭的希望。作为孩子的第一监护人——家长，看到自己的孩子能够快乐、健康成长那自然是最高兴的。为保证您的家庭幸福、孩子平安，杜绝学生溺水伤亡事故发生，我们希望家长朋友与幼儿园携手，共同做好孩子的溺水防范与教育工作。为预防溺水事故发生，特制订本安全责任书，家长应保证做到以下几点：
一、防溺水安全教育“六不两会”
1、教育孩子务必做到“六不准”：不准私自下水游泳；不准擅自与他人结伴游泳；不准在无家长或老师带领的情况下游泳；不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳；不准到无安全设施、无救护人员的水域玩耍、游泳；不准不会水性的学生擅自下水施救。
2、“两会”：发现险情会相互提醒、劝阻并报告；会基本的自护、自救方法。
二、确保做好以下安全措施
1、遵照幼儿园要求，坚决不带孩子到危险水域旁游玩。
2、坚决严禁孩子私自到江、河、湖、水库、水沟、池塘边玩耍、嬉戏，以防滑入水中发生意外。
3、教育孩子在汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。
4、孩子在家期间（含幼儿接送途中），随时密切关注孩子的行踪，做到知去向、知归时、知同伴、知活动内容。如发现孩子有异常举动和行为应立即制止，并及时与幼儿园取得联系。
5、在上课期间，如孩子因病或因事不能来园或者需要提前离园，家长应主动与班上老师取得联系并履行请假手续。
6、切实做好放学离园后、双休日、节假日等孩子的监护与安全教育工作，积极履行好监管责任。
请各位家长仔细阅读本责任书并切实做好孩子的监管与教育工作！
篇十：幼儿园家校防溺水安全承诺书
尊敬的各位家长：
目前天气逐渐转热，是学生溺水事故高发期，我们幼儿园本着“以人为本”的精神，为确保师生安全，严防因游泳带来安全事故的发生，为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件，我园特与家长签订防溺水安全责任书，希望家园互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作，提高幼儿防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。家长应尽的义务与职责如下：
1、家长加强对幼儿的防溺水知识教育，坚决不允许幼儿在节假日和上、下学路途中私自或和其他幼儿结伴去池塘、水库、河流等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，对居住在可能发生溺水事故隐患地段的家长更要教育和监管好子女。让孩子能够做到“六不”（即：不准私自下河游泳；不准擅自与他人结伴游泳；不准在无家长或教师带领的情况下游泳；不准到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不准到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的幼儿不准擅自下水施救）。
2、各位家长尤其是外出务工的学生家长要切实落实直系亲属对子女进行监管。教育孩子按时到园、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注，不得让孩子参加有安全隐患的活动，发现孩子随意外出，及时寻查去向。
3、家长要向孩子进行识别险情、紧急避险和遇险逃生的安全知识教育。
4、要加强安全教育与监管，做到按时上学、按时回家，在家长接送途中或者在家里，若因家长教育或监管不力造成的一切安全事故与幼儿园无关。
尊敬的家长，安全无小事，请按照以上规定教育幼儿认真遵守本责任书，严格看管孩子，让我们共同携起手来，在幼儿的心中筑起一道安全防线。
xx镇中心幼儿园
xxxx。xx。xx
篇十一：幼儿园家校防溺水安全承诺书
为增强幼儿防溺水安全意识，有效遏制溺水事故的发生，保障幼儿生命安全，切实预防发生儿童溺水事故确保阳光才艺幼儿园幼儿无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书特与家长签定预防幼儿溺水安全责任书，请家长加强对子女的教育与监管，明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任，严格遵守以下规定：
1。家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。
2。加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
3。禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。
4。严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳。
5。家长要加强对子女双休日、节假日等非上学时间段的监管。
6。家长配合幼儿园做好防溺水教育。
①防溺水“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的幼儿不擅自下水施救。
②牢记：天气再热，不到河塘去降温；水景再美，不到水中去感受；水性再好，没有保障别下水；别人再劝，不用生命去逞能！
7、幼儿园鼓励家长、幼儿互相监督，发现幼儿违反规定的应积极向老师、家长汇报，以便更好教育孩子。
____市____区____幼儿园
______年____月____日
——
回执单
阳光才艺幼儿园于______年____月____日发出的《________幼儿园防溺水安全责任书》已收悉，我将按__________幼儿园要求认真做好对________班__________此处填幼儿名字的教育与管理，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，尽到家长监护人责任。
家长签字：__________
______年____月____日
篇十二：幼儿园家校防溺水安全承诺书
为增强幼儿防溺水安全意识，有效遏制溺水事故的发生，保障幼儿生命安全，切实预防发生儿童溺水事故确保xx幼儿园幼儿无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书特与家长签定预防幼儿溺水安全责任书，请家长加强对子女的教育与监管，明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任，严格遵守以下规定：
1。家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。
2。加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
3。禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。
4。严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳。
5。家长要加强对子女双休日、节假日等非上学时间段的监管。
6。家长配合幼儿园做好防溺水教育。
①防溺水“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的幼儿不擅自下水施救。
②牢记：天气再热，不到河塘去降温；水景再美，不到水中去感受；水性再好，没有保障别下水；别人再劝，不用生命去逞能！
7、幼儿园鼓励家长、幼儿互相监督，发现幼儿违反规定的应积极向老师、家长汇报，以便更好教育孩子。
xx市xx区xx幼儿园
20xx年xx月xx日
回执单
xx幼儿园于20xx年xx月xx日发出的《xx幼儿园防溺水安全责任书》已收悉，我将按xx幼儿园要求认真做好对____班________此处填幼儿名字的教育与管理，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，尽到家长监护人责任。
家长签字：__________
________年____月____日
篇十三：幼儿园家校防溺水安全承诺书
尊敬的家长朋友：您好！
目前已进入夏季，是溺水事件的高发期如：______年____月____日下午____县____镇第一初级中学九年级三名学生因到文岩渠下河洗澡，不慎溺水，造成一人死亡，两人失踪的事故教训。为了学生的人身安全，学校特制定卫滨区化工路小学防溺水学生家长安全责任书，请家长协助学校加强对学生安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，全力预防学生溺水事故发生，共同做好学生安全工作。希望家长和学校互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作，提高孩子预防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。家长是孩子的监护人，负责监管孩子的防溺水安全，要时常教育孩子不玩水。学生要听从学校和监护人的教育，自觉遵守。学生和监护人要认真做到以下几点：
1、严禁孩子私在河边、湖边、水库边、水沟边、堰道边、池塘边、井边等玩耍、嬉戏、钓鱼、摸鱼、洗衣服等，不捡拾水中的东西，以防滑入水中。
2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳，如确需游泳的，要在家长或监护人的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、如果乘坐船只，必须要坐好，不要在船上乱跑，不在船舷边嬉水。
4、教育孩子如果发现有人溺水，不要盲目下水施救。
5、提醒孩子汛期主动远离危险水域，路过河塘要小心，严防意外事故发生。
6、监护人和学生需要注意的其他方面。
上述各条希望学生和监护人认真遵照执行，如因监护人安全教育和管理工作不得力，学生经教育不听，不自觉遵守责任书的相关规定，私自外出或结伴外出嬉水、游泳、钓鱼、洗衣服或划船等造成学生溺水安全事故的，其责任由学生和监护人负责，学校不承担任何责任。其他安全注意事项严格遵照相关法律法规有关处理办法执行。
此责任书自签订之日起生效。共两份，学校和家长各执一份。
我认真阅读了《____区____路小学防溺水学生家长安全责任书》，了解了预防溺水的相关要求，同意签订防溺水安全责任书，一定承担起监护责任，确保孩子的安全。
学生签字：________家长（监护人）签字：__________
班级：________班主任签字：__________
______市____区____路小学______年____月____日