对事故调查报告 篇1
调查时间:xxx年x月x日,星期x,18:10,调查人员:xxx发展中心:王xx、郑xx、刘xx、xxx公司安全部:刘x,调查内容:xx车间xxx工伤事故
事故发生时间:事故发生地点:
当事人:郭x、申x、xx负责人:车间主任:申x,全部负责人:刘x
事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭x与伤者搭档工作,并负责指挥天车xx天车工
郭x的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
xx的说法:
郭x平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思:
1、事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。——————应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。
2、事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,为取证和工伤鉴定增加了难度。——————加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。——————生产过程中的安全问题,不仅仅是可以
看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
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对事故调查报告 篇2
1.工程名称:金壁贯融3#、4#、6#楼
2.事故发生时间:xx年10月 27日 5:00到5:30
3.事故类别:
4.事故级别:
5.事故详细经过:(填写不下可另附纸)
中央花城4#楼18层料台处,由于工人在料台拉砖时,阳台与吊料台连接处,一块模板没有固定好,工人在拉砖时,不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下,砸伤一个本班组,支厨房卫生间反梁模板工人,后送医院拍片检查,医生诊断,没有造成过大伤害。
7.事故原因分析(以专家分析为准)
操作时注意力不集中,思想麻痹,安全意识不强
8.事故的处理和预防事故重复发生的措施:
通过这次安全事故,我们工地的每个工人的.安全意识差,现项目根据3#、4#、6#楼,安全工作,提出整改措施,
1)加强工人的安全教育;
2)整改楼层各项安全防护设施;
3)加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。
参加调查人员:
事故责任人:
负责人签名:
制表人签名:
制表日期:
河南红旗渠建设集团有限公司
金壁贯融项目部(ii)
对事故调查报告 篇3
报告编号:20230421
搭载部质量事故调查报告 ——h1340-40a 问题
一、 调查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日 品 保 部 质 量 员 在 内 检 过 程 中 发 现 分 段
h1340-411-421(40a)两处外板缝存在人为的开孔, 且其中一处已经伤 及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。 二、 调查详细情况及描述 经内部调查,此问题过程如下: 奉董施工队在申请 rt 报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由 于 psv 分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速 进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是 直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当, 在一处开孔时割伤母材。 三、 原因分析
1、直接原因分析:
奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔 放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析:
1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和 施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20230421
2. 舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验 所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患; 3. 质量 4m1e 分析图如下:
ok ok 施工方法错误
质量意识不高 人员技能不足 ok
四、 事故总结及问题思索 针对此事故,我们做出以下反思: 1、 2、 3、 4、 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔, 而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、 处理措施 1、 即时处理措施:
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20230421
1) 根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施, 并报品保 ut 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和 会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分 2 分,如有再犯, 加大处罚。
长期预防措施:
1) 统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量 观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的 坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严 禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令, 就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人 员,处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报
对事故调查报告 篇4
2023年1月24日,南宁市江南区白沙大道星光立交桥底附近路段发生一起较大道路交通事故,一辆小汽车先后与9辆电动自行车发生碰撞,造成6人死亡,4人受伤。直接经济损失约600万元。事故发生后,公安部副部长刘钊,自治区党委书记鹿心社,自治区党委常委、市委书记王小东,自治区副主席、公安厅党委书记、厅长周成方等领导同志分别作出批示。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,2023年1月25日,市人民政府成立了由市应急局、市纪委监委、市公安局、市商务局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会以及经开区管委会有关负责同志参加的南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),全面负责事故调查工作。同时,聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等,查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,以及加强和改进工作的措施建议。
一、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过。
2023年1月24日下午13时许,广西祺翔汽车服务有限公司(以下简称祺翔公司)员工杨文贵驾驶一辆无号牌碧玉青色东风风行t5evo小客车从白沙大道55号广西集大汽车销售有限公司(以下简称集大公司)驶出,沿白沙大道南侧辅路往亭江立交方向行驶,当行驶至白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段时,车辆碰撞一台由颜明敏驾驶并搭载薛文婷在前方行驶的南宁8ap15(绿色号牌)电动自行车,之后驾车持续加速,连续违反路口交通信号灯控制,至星光立交桥底广西福利院前路段时,车辆再次连续碰撞8辆电动自行车,事故造成4人当场死亡,6人受伤(其中有2名受伤人员分别于1月26日、2月8日经医院救治无效死亡。注:根据《生产安全事故统计报表制度》有关规定,道路运输事故7日后死亡人员不列入统计范围),以及10辆车损坏的较大道路交通事故。
(二)应急处置情况。
1月24日13时18分,南宁市交警支队接到事故报告后,立即派人赶赴事故现场,控制肇事驾驶人、协助医疗部门抢救伤员,并开展事故调查取证工作。自治区政府副主席、公安厅党委书记、厅长周成方,南宁市委常委、政法委书记邱明宏,自治区公安厅副厅长、南宁市副市长、市公安局党委书记、局长陈荣茂,自治区公安厅交警总队副总队长张宇等领导及有关部门负责人接报后先后赶到现场指导善后处置工作。事故受伤人员得到迅速及时有效救治,事故现场于1月24日下午17时10分处理完毕,道路交通恢复正常。
二、事故相关情况
(一)事故车辆基本情况。
无号牌东风风行t5evo车,为集大公司待售车辆,未申领临时号牌,车身颜色为碧玉青色,车型为suv,车架号为lwxa14af1mz354066,车辆制造企业为东风柳州汽车有限公司,合格证编号为wdr03p0mz354066,合格证发证日期为2023年01月15日。
经查,该车系集大公司于2023年1月19日从东风柳州汽车有限公司运回待售。
(二)事故车辆驾驶人情况。
杨文贵,男,31岁,住址为广西桂平市中沙镇上国村上村屯22号,祺翔公司员工。2023年1月29日初次取得机动车驾驶证,准驾车型为c1类,发证机关为广西壮族自治区贵港市公安局交通警察支队,有效期至2023年1月29日。事故发生后,南宁市江南区人民检察院于2023年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪批准逮捕杨文贵。
经查,杨文贵及亲属无犯罪记录。驾驶证状态在2023年6月2日有一条违章未处理。1月24日10时许到公司上班,12时许接公司实际控制人韦杰荣微信通知,要求其从位于亭江路的白沙汽车主题公园内的公司开一辆已经卖给客户的风行t5ev0小型suv车到位于白沙大道55号的集大公司换回一辆碧玉青色东风风行t5evo小客车回白沙汽车主题公园内公司展示。12时28分许,杨文贵到达集大公司,13时17分驾驶涉事车辆从集大公司出发,出门后右转弯进入白沙大道辅道往东行驶,随后发生事故。
(三)事故道路情况。
事故现场位于南宁市江南区白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段辅道和45号广西社会福利院前路段辅道,白沙大道为东西走向,往东为白沙亭江立交桥方向,往西为白沙友谊立交桥方向,沥青路面,当天晴天,路面干燥,能见度好,事故现场位于白沙大道南侧辅道内,有监控视频摄像。事故路段白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前限速40km/h,白沙星光立交桥东南方向红绿灯东侧限速30km/h。道路标志设置完好。
(四)事故单位情况。
1.广西祺翔汽车服务有限公司。2023年1月17日成立,法定代表人赖莲,公司类型为有限责任公司、自然人独资,住所为南宁市青秀区长福路16号广西绿色建筑示范小区7号楼802号,实际经营场所为江南区亭江路59号综合楼一层b101号,持有《营业执照》,经营范围为汽车美容,汽车维修服务,商品信息咨询,房屋租赁,汽车租赁……销售汽车、二手汽车(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
经查,祺翔公司现有员工7人,其中韦杰荣为公司实际控制人,赖莲负责车贷金融对接和财务工作,黄子樑负责新车资源调配、采购,陈聪负责广告排版工作,马小凤负责已销售车辆的资料收集,翁值茂和杨文贵负责到4s店调车、上牌业务。
2023年9月祺翔公司开始与广西锐思零创科技有限公司合作,2023年11月租用广西锐思零创科技有限公司位于江南区亭江路59号的场地办公,代理广西锐思零创科技有限公司汽车销售业务,销售多个品牌汽车。广西锐思零创科技有限公司为祺翔公司提供购车客源,向其出租办公室并提供展厅展示销售新车。祺翔公司根据广西锐思零创科技有限公司提供的客源与客户对接,收集客户信息并为客户办理购车贷款、购置税、保险、上牌交车。销售利润按协商比例分成。
2.广西集大汽车销售有限公司。2023年12月22日成立,法定代表人权龙芸,公司类型为其他有限责任公司,住所为南宁市白沙大道55号a幢4-5号门面,持有《营业执照》,经营范围为汽车、摩托车及其配件,汽车美容用品……机动车修理与维护(凭许可证在有效期内经营,具体项目以审批部门批准为准)。
经查:集大公司为东风柳州汽车有限公司授权一级经销商,销售东风柳汽授权的各类车型,主营东风风行牌汽车销售及汽车维修。集大公司为祺翔公司的供货商之一,双方未签订合同。祺翔公司支付集大公司1万元展示押金后,集大公司把车辆交给祺翔公司,双方签订《车辆交接书》;随后祺翔公司安排驾驶员将该型号车辆从集大公司停车场驾驶回广西锐思零创科技有限公司汽车展厅展示销售。
3.广西锐思零创科技有限公司。2023年7月8日成立,法定代表人陈雪梅,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所为南宁市江南区亭江路59号综合楼一层b101号,持有《营业执照》,经营范围为保险代理业务、汽车零配件零售、汽车新车销售、二手车经销、电子产品销售、电池销售、货币专用设备销售……(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
(五)其他有关情况。
1.小客车车辆检验情况。
经委托,北京中机车辆司法鉴定中心出具涉事车辆安全状况技术检测报告,结论为:1.小客车制动系统工作正常。2.小客车转向系统工作正常。3.小客车在白沙大道45号门前铺路发生事故时5.7秒内,车辆制动踏板未踩下,方向盘可转向,车辆处于加速状态。
经委托,北京中机车辆司法鉴定中心还通过视频资料对肇事车辆事发过程的.行驶速度进行鉴定,计算该车三段时刻车速,第一段时刻为涉事车辆在希尔顿欢朋酒店前路段发生第一次碰撞前的车速,为61.0 ~ 69.3公里/小时;第二段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下西南路口时车速,为110.8 ~ 128.7公里/小时;第三段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下东南路口时,车速为122.1 ~ 145.6公里/小时。
2.杨文贵血液毒品含量、血液乙醇含量鉴定情况。
经广西正廉司法鉴定中心司法鉴定意见(司鉴〔2023〕毒鉴字第200号)鉴定,结论为:杨文贵血液中未检出乙醇。
3.杨文贵案发时精神状态及有无刑事责任能力鉴定情况。
经南宁市第五人民医院司法鉴定所司法鉴定意见南医司鉴〔2023〕精鉴字第047号鉴定,结论为:案发时无精神病、具有完全刑事责任能力。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
杨文贵驾驶未依法登记注册也未取得临时通行牌证的机动车上道路行驶,在行车过程中未按照操作规范安全驾驶,超速行驶导致车辆发生第一次碰撞,之后,杨文贵随即驾车加速逃离现场,因其超速行驶,在行至白沙大道45号前路段又发生第二次碰撞。
(二)事故性质。
经调查认定,南宁市白沙大道“1·24”道路交通事故为两起事故,第一起事故为一般生产安全事故,第二起为刑事案件。分析如下:
1.杨文贵根据公司安排前往集大公司调车,违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“...。尚未登记的机动车,需要临时上道路行驶的,应当取得临时通行牌证。”规定,在行驶过程中又违反第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定,按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”导致车辆碰撞在正前方行驶由颜明敏驾驶并搭载薛文婷的南宁8ap15(绿牌)电动自行车,此事故为生产安全一般事故(但该事故未造成人员死亡,根据《南宁市人民政府关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》(南府办函〔2023〕174号)有关规定,该起事故不属于调查范畴)。
2.第一起事故发生后,杨文贵驾车超速逃离现场(第一事故现场距离第二事故现场为572米,行驶时间长达13秒,在此期间杨文贵并未采取任何的制动措施,而是连续违反交通信号灯通行规定,超速行驶,在案发前5.7秒,其时速达122.1至145.6km/h),其明知其超速行驶会危害公共安全,仍在城市道路上超速行驶且违反交通信号灯通行规定,致5人死亡、3人受伤,此为第二起事故,杨文贵的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第一款,涉嫌以危险方法危害公共安全罪,南宁市江南区人民检察院于2023年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪对其批准逮捕。该起事故为非生产安全事故。
四、责任认定和处理建议
(一)责任认定。
根据事故直接原因和性质,调查组认定南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故肇事者已涉嫌以危险方法危害公共安全罪,事故为刑事案件而非生产安全事故,案件后续由司法机关依法处理。
(二)调查中发现的其他问题。
虽然南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故为非生产安全事故,但事故调查组在事故调查中还是发现相关企业存在安全生产主体责任落实不到位的情况:
1.祺翔公司安全生产主体责任未落实,未建立安全生产责任制和事故隐患排查治理制度;未制订安全生产、安全操作规程和事故应急救援预案;未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员;安全生产培训教育不到位,未按规定对从业人员进行安全生产培训教育;安全生产投入不足。未在注册地址经营,转移到新的经营地址后未及时设立分支机构也未变更相关信息。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
2.集大公司安全生产责任制不健全,未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员;未制订全面的安全生产规章制度和安全操作规程,未制定生产安全事故应急救援预案;未建立生产安全事故隐患排查治理制度。安全生产培训教育不到位,制定有安全生产教育培训计划因疫情原因未如期开展;未能对经营场所外可能产生的安全隐患有效进行预判,及时整改合作销售过程中存在的安全隐患问题。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
3.锐思公司未建立安全生产责任制,未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员;未制订安全生产规章制度和安全操作规程,未制定生产安全事故应急救援预案;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未能及时消除生产安全事故隐患;安全生产培训教育不到位,未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
(三)处理建议。
建议由行业管理部门对祺翔公司、集大公司和锐思公司存在主体责任落实不到位等违法行为依法依规进行处理。
五、事故防范措施建议
(一)祺翔公司、集大公司和锐思公司要认真吸取事故教训,要严格落实企业安全生产主体责任,遵守国家法律法规,规范经营,完善安全生产规章制度、安全生产责任制,要完善安全生产管理人员的配备,加大安全生产隐患排查力度,严格安全生产培训教育,确保安全生产经费投入。
(二)商务、市场监管和应急管理部门要认真督促指导汽车销售企业建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,增强企业落实安全生产主体责任的内在动力。同时要加大检查执法力度,对违法违规行为要严管重罚。
(三)公安交通管理部门要加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、紧急情况处置等内容的安全宣传教育,加强路面管控,加大对违法停车、疲劳驾驶、超速、超载、无牌照上路行为的查处,严厉打击酒驾、毒驾行为,同时要做好违法行为信息及时通报,完善违法行为公共查询系统。
(四)各级政府要吸取事故教训,督促有关部门依法履行安全生产监管职责,压实责任担当,深入开展道路交通安全大检查,督促排查治理本地区重大交通安全隐患,进一步加强安全生产宣传教育,提高社会成员安全意识,防止和减少道路交通特别是重特大道路交通事故的发生。
对事故篇
对事故调查报告 篇5
公司领导:
近期,宁夏市场反馈xxxx的礼盒有褶皱现象(见附图一),
质量部得到信息后,对相关环节进行了调查,现汇报如下:
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为:xxxxx,该批号共计生产了xxxxx件;
2、礼盒供方为xxx有限公司(下称xxxx);
3、宁夏客户该批次共进货xxxxx件,从市场上回收xxxx件产品,其中有xxx件全部起泡有褶皱,还有xx件没抽样;
4、xx件产品由xx公司市场督察员配合回收;
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈;
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为xxx的产品5件,其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象;
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看,生产批号为xxx的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少,5件产品只发现了3瓶,起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显,故对该批产品xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
四、原因分析
经质量部与xxxx的联合调查发现,该批礼盒是在今年的1月份生产的,气温低、时间短,礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点,在随后的运输、贮存过程中,特别是在货架过程中,随着温度和湿度的增加,一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩,导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干,然后再运往包装生产点,导致纸面收缩、覆膜发生褶皱,属供应商责任,故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由xx公司承担。待该批产品全部消化完后,由市场监管人员审批统计后,报市场管理部,由xx公司统一赔付;
2、根据xxxx发[20xx]46号《质量问题处理办法》,对xxxx有限公司处以xxx元的经济处罚;
3、请xxx有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案,保持送到包装生产点的包材符合要求,避免类似现象的再次发生。
对事故调查报告 篇6
20xx年7月11日12时48分左右,在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。
事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日,xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为20年。20xx年6月2日,朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。
20xx年6月中旬,任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370mpa),礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1、朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。
2、施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款,对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下:
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情况下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任,依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要责任,依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。
(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。
年关将近,又到了铺天盖地写总结的时候,为济世救人,笔者特将访遍名师学来的年终总结秘笈奉献出来,希望能给各位同仁以启迪。
要点一:篇幅要够长
辛辛苦苦干了一年,业绩如何,关键就看这“总结”的分量。如有字数限制还好,可以照“封顶值”去写。如果没有字数限制可就有点麻烦了,要留心打听一下其它同级单位的篇幅有多长,如此有了参照物,才可“弹无虚发”。否则闷头傻写半天,洋洋洒洒15页,殊不知人家写了20页,在气势上立马矮了一截,岂不是前功尽弃?
要想做到篇幅长,除了下苦工夫狠写一通外,还有一个捷径可走——字大行稀。即把字号定位在“三号”以上,尽量拉大行间距,但不可太过,否则会给人一种“注水肉”的感觉。
要点二:套话不可少
如开头必是“时光荏苒,2004年很快就要过去了,回首过去的一年,内心不禁感慨万千……”结尾必是“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉,更上一层楼”或是“一定努力打开一个工作新局面”。
中间赘述业绩的段落中,不时要有“收到了很好的效果”、“受到了领导职工的好评和欢迎”、“迈上了一个新高度”、“又上了一个新台阶”等肯定性话语……
所谓“总结”,不仅要总结优点,还要总结缺点,否则会给人一种华而不实的感觉,但只可轻描淡写一带而过。较为恰当的成绩优缺点篇幅比例是10:1,否则把自己批驳得一无是处,还能有饭碗吗?
要点三:数据要直观
如今是数字时代,故数据是多多益善,如“业务增长率”、“顾客投诉减少率”、“接待了多少来访者”、“节约了多少开支”、“义务加班多少次”、“平均每天接电话多少个”、“平均每年有多少天在外出差”、“累计写材料多少页”等等。
但切记“数字是枯燥的”,应该把数据做成折线图、饼形图、条形图等种种直观、可视的图表。这样做的好处有三:第一,成绩一目了然,看着那高高耸立的圆柱、一啸冲天的曲线,相信自己也感到非常得意;第二,对比强烈,做图时拉一些对自己有利的历史数据、平均数据、行业数据来垫背,红花还得绿叶扶嘛!第三,纸面上,一个图表至少相当于千把字,你还用为字数太少而发愁吗?
要点四:用好序列号
序列号的最大好处是可以一句话拆成好几句说,还能几个字或半句当一句,在纸面上大量留白,拉长篇幅的同时,使总结显得很有条理。需要注意的是,一定要层层排序,严格按照隶属关系,不要给领导留下思路不清晰的印象。
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