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农场果园承包合同

2024-02-22 10:56:01 合同范本 打开翻译

农场果园承包合同 篇1

发包方:____________________,简称甲方;

承包方:____________________,简称乙方;

企业经营者:_______________________。

甲、乙双方根据______________________________________________,经协商签订本合同。

一、承包形式

上缴利润定额包干,超额全留。

二、承包期限

自____年___月__日起至____年___月__日止,共___年。

三、上交利润定额

1、乙方在____年内,上交利润总额为____元。其中,____年____元,____年____元,____年____元。

2、超出定额部分的利润,全部留给乙方。

3、乙方应根据留利数额,建立生产发展基金,奖励基金和福利基金。三项基金的比例为:_____

四、经济技术指标

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

4、________________________________

五、技术改造任务:_________________________

六、承包前债权债务的处理办法:___________________

七、贷款归还办法:_________________________

八、承包期间,甲方有权根据法律和合同的规定监督检查乙方的生产经营情况;

有权________________;

有权________________。

律师

承包期间,甲方不得在法律和合同的规定之外随意干涉乙方的生产经营活动并有义务

(一)___________________________;

(二)___________________________。

九、承包期间,乙方享有国家法律、法规、政策规定的经营管理自主权。

企业经营者____为乙方法定代表人,对企业经营管理中的下列事项,有依法自主决定的权利:________________________________________________________________________

十、违约责任____________________________

十一、对企业经营者的奖惩______________________

十二、争议的解决办法________________________

十三、其他有关事项_________________________

十四、本合同自___________时起生效。合同正本_________,副本____________________________

甲方:(公章)

乙方:(公章)

签约日期: _________年 _________月 _________日

签约地点:_________

农场果园承包合同 篇2

甲方:

乙方:

为了维护甲、乙双方的合法权益,依据《中华人民共和国土地承包法》等相关的法律法规,为了落实林业生产,发展林果业,开发高效益农田,稳定农户的种植结构,进一步完善土地承包程序。经甲方群众代表研究决定,甲方同意将村北乙方李顺清,按规定分得的一期本户承包田自种的梨树10亩土地发包给乙方承包,甲方发包的土地四至清楚,无边界纠纷。来自作文吧 zUOwENbA.net

农场果园承包合同 篇3

甲方: 乙方:

为更好地搞好富林果园场的经营管理,甲方将位于平洋县五里乡苗香村大田组的富林果园场承包给乙方经营,经甲、乙双方商定,现订立如下协议:

一、甲方将位于平洋县五里乡苗香村大田组的富林果园场(面积40亩)承包给乙方经营,承包期限为五年,即从20__年3月1日起至20__年2月28日止。

二、双方商定:五年的总承包租金为壹万玖仟元(19000.00元),即:前三年每年3000元,后两年每年5000元,租金按年支付,每年乙方在卖杨梅结束后将租金交给甲方。

三、乙方必须爱护甲方果园场内的各种管理设施,如房屋、圈舍、电视设施、自来水设施、潜水泵、打药机械、粉碎脱粒机、家具、农具等,并经常做好维修,如有损坏,须照价赔偿。

四、如果乙方需要改造果园场内的水、电、路设施,甲方协助乙方做好相关协调工作。

五、如果果园场出现边界纠纷,由甲方出面协调解决。

六、乙方在承包经营期间必须认真管理好场内的各种果树,如果出现损坏,乙方须及时购苗补植。如因管理不善,造成果树损害的(如发生大面积病虫害、火灾、人为损坏果树等),由乙方承担赔偿责任。出现不可抗拒的自然灾害(如冰雹、地质灾害)造成的果树损害,乙方不承担赔偿责任。

七、未尽事宜由双方共同协商解决。

八、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,协议书经双方签字后生效。

甲方签字: 乙方签字:

农场果园承包合同 篇4

发包方:

承包方:

甲、乙双方根据______________________________________________,经协商签订本合同。

一、承包形式

上缴利润定额包干,超额全留。

二、承包期限

自____年___月__日起至____年___月__日止,共___年。

三、上交利润定额

1、乙方在____年内,上交利润总额为____元。其中,____年____元,____年____元,____年____元。

2、超出定额部分的利润,全部留给乙方。

3、乙方应根据留利数额,建立生产发展基金,奖励基金和福利基金。三项基金的比例为:_____

四、经济技术指标

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

4、________________________________

五、技术改造任务:_________________________

六、承包前债权债务的处理办法:___________________

七、贷款归还办法:_________________________

八、承包期间,甲方有权根据法律和合同的规定监督检查乙方的生产经营情况;

有权________________;

有权________________。

律师

承包期间,甲方不得在法律和合同的规定之外随意干涉乙方的生产经营活动并有义务

(一)___________________________;

(二)___________________________。

九、承包期间,乙方享有国家法律、法规、政策规定的经营管理自主权。

企业经营者____为乙方法定代表人,对企业经营管理中的下列事项,有依法自主决定的权利:____________

十、违约责任____________________________

十一、对企业经营者的奖惩______________________

十二、争议的解决办法________________________

十三、其他有关事项_________________________

十四、本合同自___________时起生效。合同正本_________,副本____________________________

甲方:(公章)

乙方:(公章或个人签章)

签约日期: _________年 _________月 _________日

农场果园承包合同 篇5

发包人: (简称甲方)

承包人: (简称乙方)

甲方自愿将本户座落 石榴园发包给乙方管理收益,经甲方家庭成员同意,特与乙方平等、自愿协商一致,签定本合同。

一、果园土地四至范围:

二、承包期限________年, 止。

三、年承包金额: ,________年共计人民币 (:元)。

四、付款方式: 甲方开收据给乙方收执。

五、约定条款:

1、合同期内甲方集体按果园土地面积所收费用由 乙方经营所需需用由乙方承担支付。

2、合同期内若因承包产生纠纷,由甲方承担排除责任,确保乙方经营。

3、承包期内,乙方经营自主,管理收益。

但合同期最后________年,乙方收果后不得修砍果树,将果树无条件交还甲方,果树自然死亡,甲乙双方互不追究责任。

4、合同期内若甲方或乙方不测亡故则由法定继承人履行本合同。

5、合同期内若国家依法征用本果园土地,土地补偿费归 ;补偿费归__。

若临时占地所给复耕费归乙方所有,乙方已交甲方需尚未到期的承包款甲乙双方重新核计由甲方退还乙方。 固定设施补偿费谁投资归谁所有。

6、

六、违约责任:本合同生效后,甲乙双方必须自觉履行,若违约,违约金 元整( 元),由违约方支付守约方,并赔偿给守约方造成的经济损失。

七、本合同一式三份,合同经甲乙双方签名盖印后生效,甲乙双方及代书单位各执一份。

甲方:

___年___月___日

乙方:

___年___月___日

农场果园承包合同 篇6

发包方(甲方):

承包方(乙方):

一、 承包果园名称及座落:

果园名称: ;

果园地点:__ ___ ,

土地面积约为_ _亩的土地转承包给乙方。

二、承包期限:自 年 月 日至 年 月 日,共三十年。

三、承包价格:

1. 双方商定,土地承包金按 年一次交纳。

2. 承包金按每亩 元,乙方承包的土地亩数是 亩,共元,交款以甲方出具的收款凭证为准。该承包金包括依法向国家和集体缴纳的地租、税费等各项费用。

四、林木资产及其他资产转让费的确认

甲方同意将地上属甲方所有的林木资产及甲方所有的其他资产、一次性无偿转让给乙方。期满后地面上原来的基础设施:房屋、水井,树木等地上附属物按当时的合理价位折价归还村委,如乙方续包,即按市场的价格优先。

五、双方的权利和义务

(一)甲方的权利和义务

1、甲方保证对自己发包的土地拥有使用权,在乙方承包后,任何第三方不得在承包期内向乙方主张任何权利;

2、维护乙方的土地承包经营权,不得单方面变更、解除承包合同;

3、尊重乙方的生产经营自主权,不得干涉乙方依法进行正常的生产经营活动;

4、在本合同期限内,承包金按每 年一次交纳。

5、乙方在果园的经营期间,如需甲方出面协助的有关事宜,甲方不得推却,应给予协助办理;承包期满,甲方协助对果园承包的续租事宜和手续的办理;

6、甲方与土地所有权人的承包合同仍然有效。甲方作为承包方应履行的义务仍应由甲方承担。但如因乙方不向甲方履行转包合同义务而造成甲方不能履约时,乙方应与甲方一起承担连带违约责任。

(二)乙方的权利和义务

1、享有承包土地的使用、收益和土地承包经营流转的权利,有权自主组织生产经营和处理产品;

2、乙方对发包责任人擅自更改合同内容或不合理的摊派有权拒绝;

3、承包土地被依法征用、占用的(如林木即按现有地面上的谁投资种植,即补偿谁;但前提是按现有地面上的林木不能改变,如有更换必须经甲方同意,并清点后才许可,否则补偿是有理讲不清的。)投资方有权依法获得相应的补偿;

4、承包期间,如遇自然灾害,乙方有权向甲方要求缓交承包金,甲乙双方有权直接向有关部门申请税费减免及申请核发救灾款项;同时按甲乙双方的林木受害的情况补偿;

5、按合同约定的土地承包价格和支付方式交纳承包费。

六、土地承包经营权的流转

1.乙方对承包土地可采取转包、出租、互换等方式流转,流转的收益由乙方享有;但应取得甲方的同意,否则无效;

2.土地流转的期限不得超过承包期的剩余期限;

3.土地流转后的土地承包费、承包费缴纳时限、方式,仍由乙方按合同规定执行。

七、债权债务的承担

本合同签订之前涉及到所承包土地的债权债务由甲方承担,与乙方无关;乙方在承包过程中涉及的所承包土地与第三方的债权债务由乙方承担,与甲方无关。

八、征地补偿及承包金变更

甲方在合同期内不得单方强行收回发包的土地,如遇国家建设征地、统一规划农田基本建设、土地开发和综合治理等不可预见的事件发生,土地补偿款归甲方所有;地上作物及附着物的补偿应按谁投资谁受益的原则分配。并根据情况甲方负责对乙方承包土地的承包金按减少的面积以比例减少。

九、违约责任

1、任何一方当事人违约,应向守约方支付违约金;违约金的数额为按年限的长短已付承包金总额的10%;

2、承包期间内,应有甲方协助办理的事宜,甲方不给予支持和协助,造成乙方的经营损失,甲方将承担损失的责任;

2、因一方违约造成对方遭受经济损失的,违约方应赔偿对方相应的经济损失。乙方具体赔偿数额依具体损失情况由双方协商或法院判决。甲方如违反合同约定应赔偿数额为乙方在所承包土地上的所有投入。

十、因本合同的订立、生效、履行、变更或解除等发生争议时,甲乙双方应协商解决,若协商不成,提交保亭县人民法院裁决。

十一、本合同如有未尽事宜,双方另行制定补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

十二、本合同自甲乙双方签字或盖章后生效。

十四、本合同正本一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

农场果园承包合同 篇7

管理单位:____________________(以下简称甲方)

业主:________________________(以下简称乙方)

为规范_______的经营和管理活动,维护市场内的交易秩序,保护市场管理者、业主、经营者三方的合法权益,根据《____________省商品交易市场条例》及相关法律法规规定,经甲乙双方协商一致同意订立以下条款共同遵守:

一、 甲方的经营管理职责:

1.依法办理市场名称登记;

2.按政府规定的最低要求配置商业用房及基础配套设施,建设市场,设置摊位,实行划行归市经营;

3.成立市场物业管理服务机构,开展物业管理服务,实行规范化管理;负责场内的治安、环境、卫生的管理工作,保证场内通道畅通,场内外周边环境整洁;提供良好的经商环境;

4.在市场内设立消费投诉点,配合消费者协会和有关部门调解消费纠纷;

5.依法设立食品质量安全检测机构,制订检测制度,落实专职检测人员,开展食品安全检测;

6.在各交易区设置符合规定数量要求的法定、合格的复检计量器具;设立公平秤,督促经营者公平交易;

7.接受行政管理部门监督,协助有关部门制止场内经营者制售假冒伪劣商品及其他扰乱市场经营秩序的行为;

8.开展有关法律法规的宣传,组织经营户开展文明经商活动;开展不良行为信用记录和“星级摊位”、“信用商号”的推荐评定工作;

9.制定不同交易区的管理制度,制止场内占道、搭建、扩摊行为或者流动经营行为;制止在市场规划区范围内的场外经营行为;定月定期按规定收取物业管理费,不多收、不乱收;

10.积极协助有关行政管理部门查处市场内的违法行为,不隐瞒真实情况或者向当事人通风报信,不以各种借口拒绝或者阻挠行政管理部门执法检查。

二、 乙方在市场内经营活动中的义务

1.依法经营,遵守甲方制定的农贸城的各项经营管理制度,服从安排,划行归市,在指定地点、按经营范围经营。自觉维护市场秩序,按时按标准交纳各项费用,依法纳税,守法经营。

2.业主自行出租的商铺,应同时要求承租者与甲方签订“__________经营管理合同”。

3.在经营场所的显著位置悬挂营业执照、税务登记证及其他许可证,证、照齐全,不出租、出借营业执照。

4.不销售不符合保障人体健康、人身和财产安全的国家、行业、地方标准的商品以及掺杂、掺假、以假充真、以次充好、过期、失效、变质及国家明令淘汰的商品。

5.不销售假冒他人注册商标的商品以及伪造、冒用商品产地、企业名称、地址的商品,不销售伪造、冒用认证标志、质量标志的商品。

6.不销售未经检疫检验或检疫检验不合格的商品。

7.不销售赃物、毒品、淫秽物品和其他非法出版物。

8.不欺行霸市、垄断货源、囤积居奇、哄抬物价或者串通操纵商品价格。

9.不使用不合格、不规范的计量器具,不短斤少两。

10.商品明码标价,不弄虚作假,以虚假广告、说明、标准、样品、演示等方式欺骗或误导他人。

11.按照商品准入制度索要并保存进货原始发票及有关证件、证书、单据,建立进货台帐。

12.销售与人体健康、人身安全密切相关的商品要向供货方索取有效的生产许可证、卫生许可证、产品质量检测合格报告等有关资料。

13.服从市场管理人员的管理,不设店外店、摊外摊。

14.自觉做好责任区卫生清洁工作,不乱倒乱扔垃圾,乱贴乱画、随地大小便,爱护绿化和公共设施。

15.按规定停放车辆,场内车辆时速不超过5公里,不鸣号。

16.做好防火、防盗、用电安全工作。不在市场内酗酒闹事、赌博、聚众斗殴、寻衅滋事,不扰乱正常秩序。

17.不做有损市场形象的行为和法律、法规禁止的其他行为。

三、 违约责任

1.甲乙双方所订立的以上条款,如有一方违约,可要求有关行政管理部门依法履行监督管理职责。

2.甲乙双方也可对照条款协商解决。

3.若乙方违反本合同有关规定,乙方应向甲方承担违约责任,具体的违约责任按照有关管理规定执行。

4.乙方未按规定交纳有关费用的,乙方应按照欠交费用每日千分之五向甲方支付滞纳金。甲方可在农贸城区域内公布欠费情况,并注明欠交费用的摊号或房号进行催讨或向人民法院起诉,并由乙方承担甲方因催讨而发生的律师费用和其它费用。

5.甲方如违约按照有关规定执行。

四、 附则

1.本合同的条款如与法律、法规、政策相抵触的,以法律、法规、政策执行。

2.本合同经双方签字或盖章后生效。本合同一式三份,甲乙双方各执一份,报____市工商行政管理局一份。

甲方:________________________

乙方:________________________

________年________月________日

农场果园承包合同 篇8

订立合同双方:

____以下简称甲方;

____以下简称乙方。

为了发展水果生产,增强农民经营果园的责任心,满足城乡人民生活和对外出口的需要,增加集体和个人的经济收入,根据中央(83)、(84)、一号文件精神,经村民大会认真讨论和甲、乙双方充分协商,特签订本合同,供双方共同遵守。

第一条承包果园的地点和数量

甲方将座落在____的果园__亩承包给乙方,其中:__树__株;__树__株;__树__株;……。土地及果树所有权归甲方,乙方只有经营管理权和承包受益权。在合同期内,乙方家庭成员有承包继承权,但不得买卖和出租。

第二条承包期限

承包期为__年,从__年__月__日起至__年__月__日(阳历)止。

第三条承包费、交费时间及办法

乙方在承包期内,自__年起,第一年上交承包费__元,第二年上交承包费人民币____元,……。承包费均以现金上缴,甲方收费后开出收据。交费时间均为每年的__月__日(阳历)以前。

(本条内也可采用列表式,见后表。)

第四条甲方的权利义务

1、甲方共为乙方提供贷款____元,于__年__月__日以前交清;甲方每年拨给乙方上级分配的化肥指标__公斤,农药指标__公斤,……。

2、甲方提供果园内守护房__间(如果有此条件),供给乙方使用以下工具:________。

3、甲方有权监督乙方执行合同规定的义务,但不得干涉乙方的自主经营权。

第五条乙方的权利义务

1、乙方必须加强对果园的管理,及时中耕除草、培土、施肥、防治病虫害,所需费用由乙方自负。

2、加强果树生长期内的修枝抚育,整形修剪、冬季涂白,保持良好的树势树形,以延长果树的结果期。果树修枝材归乙方。

3、乙方有果园的自主经营权,有水果销售权。如果承包期间国家有派购水果任务,乙方必须优先满足国家的需要。

4、在承包期间,乙方应加强守护,日夜有专人看守,防止人畜糟踏。如乙方捉住损坏、糟蹋果树的.人或畜,由甲方协助处理,损坏或糟蹋一株果树,罚款__元,甲乙双方按__∶__的比例分成。

5、乙方抓住偷摘水果者,偷摘一个水果,罚款__元,由甲方协助处理,罚款收入归乙方。

6、在承包期内,果园范围内的空隙地,乙方—新种植的果树,结果收益甲乙双方按__∶__的比例分成;承包期满后,由甲方一次付给乙方—新种果树年产价值的__倍(或付给__元)。

7、乙方对果树喷洒药物,应提前通知周围群众,以防发生事故。

8、合同履行期届满,乙方应全部还清贷款并将果园、房屋、工具等物资如数交还甲方。

第六条违约责任

1、甲方无故终止合同,应向乙方偿付违约金__元。

2、甲方不按合同规定提供贷款和化肥、农药……指标,不提供看护果园的房屋(如果有此条款)和工具,应向乙方偿付违约金__元。

3、由于乙方管理看护不善,果树被偷砍或损害一株,应向甲方偿付违约金__元。

4、乙方逾期不交承包费,每逾期__天,应向甲方偿付欠交款__%的违约金,并限期__月内交清,如仍然不交,甲方有权收回果园另包。

5、乙方喷洒药物不按农药使用规定操作,造成人畜中毒死亡,由乙方负责。

6、合同期届满,乙方如丢失、损坏甲方提供的房屋、工具等,应据实赔偿。甲方提供房屋、工具的自然损耗,乙方不负责任。

第七条不可抗力

在承包期间,果园如遇不可抗力的自然灾害,致使当年水果减产和绝收,可免交当年承包费;如造成减产,由双方协商,据实递减乙方的承包费。不可抗力造成的果树损害,乙方不负责任。

第八条其它

本合同自双方签字之日起生效,甲乙双方均不得擅自修改和终止合同。如甲方代表人发生变更,不得变更本合同。本合同中如有未尽事宜,须经甲乙双方共同协商,补充规定。补充规定条款与本合同具有同等效力。合同期满,甲乙双方如愿意继续承包,应重新签订承包合同。合同期满后甲方如重新发包,在同等承包条件下,乙方有优先承包的权利。

本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式__份,交村委会、(如经公证或鉴证,应交公证或鉴证机关)……各留存一份。

甲方:______

代表人:____________

乙方:______

______年______月______日

农场果园承包合同 篇9

发包方:以下简称甲方

承包方:以下简称乙方

为了发展水果生产,增强经营果园的责任心,增加集体和个人的经济收入,根据中央(83)、(84)、一号文件精神,经村民大会认真讨论和甲、乙双方充分协商,特签订本合同,供双方共同遵守。

第一条:承包果园的地点和数量

甲方将座落在麦地角行政村的果园30亩承包给乙方,土地所有权归甲方,地上附着物所有权属于乙方,乙方有经营管理权和承包受益权。在合同期内,乙方家庭成员有承包继承权。合同到期后,乙方有优先承包权。

第二条:承包期限

承包期为五年,从20__年1月1日起至20__年1月1日(阳历)止。

第三条:承包费、交费时间及办法

乙方在承包期内,乙方在签订合同时一次性缴纳承包费:贰万贰仟元整(22000.00),甲方收款后开出收据。交费时间为20__年1月1日(阳历)。

第四条:甲方的权利义务

1、甲方拥有承包果园的土地使用权。

2、甲方有权监督乙方执行合同规定的义务,但不得干涉乙方的自主经营权。

3、在承包期间,如果此果园被征用,甲方拥有该果园的征地款,除征地款外,其他补偿款归乙方所有,甲方有义务协调让乙方顺利得到除征地款外的其他补偿款。

第五条:乙方的权利义务

1、乙方必须加强对果园的管理,及时中耕除草、培土、施肥、防治病虫害,所需费用由乙方自负。

2、加强果树生长期内的修枝抚育,整形修剪、冬季涂白,保持良好的树势树形,以延长果树的结果期。果树修枝材归乙方。

3、乙方有果园的自主经营权,有水果销售权。

4、在承包期内,如遇征用此块土地,除征地款归甲方所有外,其余补偿款都归乙方所有。

第六条:违约责任

1、甲方无故终止合同,应向乙方赔付承包费的十倍贰拾贰万元整(220000.00)元的违约金。

2、乙方逾期不交承包费,应按每天承包费的万分之三向甲方偿付违约金。

3、在合同期满后,乙方还需继续承包此果园,甲方不得承包给他人,只能承包给乙方。如甲方坚持不承包给乙方,参照本合同第六条第一项赔偿。

第七条:不可抗力

在承包期间,果园如遇不可抗力的自然灾害,致使当年水果减产和绝收,可免交当年承包费;如造成减产,由双方协商,据实递减乙方的承包费。不可抗力造成的果树损害,乙方不负责任。

第八条:其它

本合同自双方签字之日起生效,甲乙双方均不得擅自修改和终止合同。如甲方代表人发生变更,不得变更本合同。本合同中如有未尽事宜,须经甲乙双方共同协商,补充规定。补充规定条款与本合同具有同等效力。

本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;

甲方:(公章)_________年_________月_________日

乙方:(盖章)_________年_________月_________日

农场果园承包合同 篇10

原果园承包合同已期满经党支部村委会研究决定,将原果园继续承包根据《中华人民共和国民法典》和《中华人民共和国土地管理法》的有关规定制定以下合同甲乙双方共同信守。

一、 甲方将位于村西南部果园的土地_____亩山楂树 棵其它果树_____棵大板栗树_____棵承包给乙方经营(四至面积见__________平面图)。

二、 承包期为十年,自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

三、交款数额及交款方式:自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日每亩承包款__________元,面积_____亩,每年应交承包款_____元,十年共计交承包款_____元,一次性全部交足十年承包费。

四、 在承包期内乙方有管理使用土地,以及果树收获收益的权力,原有果树的所有权归甲方所有。

五、乙方在承包期内同,不得挖坑,取土、取沙或掠夺性生产如有违约甲方有权终止合同,另行发包造成的恶劣影响乙方承担全部责任,根据破坏程度的经济价值加倍罚款。

六、在承包期内甲方因公益事业和国家建设或土地政策改变所需甲方有权终止合同或抽回部分土地的权力,甲方退还抽回部分土地多交的承包款乙方不得无理要求影响土地的正常使用,否则造成的一切不良后果乙方承担全部责任,此外甲方不得随便使用乙方承包地。

七、 合同到期属甲方的果树乙方如数交接,少于部分用其它果树补齐。

八、 合同到期后是否继续承包,由甲方另定属乙方的地面附属物由乙方自行处理,土地及时归还甲方否则产生的不良后果,乙方承担全部责任。

九、 本合同不因甲方领导班子的交动而变更或解除合同。

十、 本合同经甲乙双方签字盖章后生效,生效之日其它有关协议全部废除。

十一、 本合同一式三份,甲乙双方司法机关各持一份,互相监督执行。

甲方:__________________

乙方:____________________

_____年 ____月_____日

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