医疗保障局年度工作计划 篇1
20__年是全面落实党的__大精神的开局之年，__区医保局将按照____指示，围绕国家、省、市医保局医疗保障最新政策，全面推进医保经办、待遇落实、基金监管等工作齐头并进，以人民为中心，以优异成绩为__一域增光添彩。
（一）持续提高政治站位。坚持以____思想为指导，全面贯彻落实党的__大精神，深入贯彻“强省会”战略、落实国家、省、市关于医疗保障工作的最新政策要求，按照区委、区政府决策部署，服务全区“抢先机，拼经济，促发展”的工作主题，大踏步迈出推动全区医疗保障事业高质量发展的坚实步伐。
（二）扩大医保政策惠民力度。进一步创新宣传载体，依托第三方专业力量，凸显信息社会新媒体特色，提升群众医保政策知晓度。持续针对特殊群体实施精准宣传，普遍知晓的同时实现重点服务，确保困难群众100%参保覆盖率。着力解决重复参保、数据核实、系统壁垒等突出问题，加强部门对接、数据比对，实现更高质量的医保参保和医保服务。
（三）加快医保经办服务建设。全力落实全省统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医保公共服务标准化、规范化、信息化建设。继续深化“放管服”改革，全面梳理新系统数据模块，规范业务经办流程，探索合并业务环节、精简办事流程、共享审核数据，提高经办实效。持续打造社区、企业、医院等医保服务驿站，构建更加完善的医保经办“15分钟服务圈”。
（四）狠抓医保基金监督管理。进一步加大医药机构培训力度，强化医药机构遵纪守法、合规经营意识。持续推进大数据监管模式，加大科技化手段运用，统筹推进医保基金领域的全方位、精细化监督管理。充实专业执法人员，增强监管执法队伍专业性，全面对标执行《医疗保障基金使用监督管理条例》。探索升级医保报销大数据信息比对，提升医保基金监管的精准度和及时度，切实守护医保基金的安全。
医疗保障局年度工作计划 篇2
一、坚持党建引领，认真落实全面从严治党要求
坚持“党建引领、统筹发展”的工作主基调，坚持以____思想为指导，深入学习贯彻党的__大和__届__全会精神，压实党建工作责任，持续加强党风廉政建设，深化党史学习教育成果。坚持县委“11125”的总体要求，围绕中心服务大局，认真贯彻落实国家和省市县在医疗保障领域的重大决策部署，坚持“以人民为中心”的发展思想，及时研究解决群众痛点、难点、焦点问题，积极推动各项医保改革措施落地见效。
二、强化医保基金安全监管，守牢群众“看病钱”“救命钱”
（一）坚持现场检查“全覆盖”。对全县所有定点医药机构至少开展两轮全覆盖现场检查，必要时邀请兄弟县区医保部门开展交互检查，进一步规范定点医疗机构日常诊疗行为和定点零售药店经营行为，严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为。
（二）坚持监管手段“多样化”。在加大现场检查频次的基础上，通过开展第三方病历评审、加强协议管理、提高智能监控覆盖面、做好大数据筛查分析、强化社会监督、提高基金运行分析质量和调控作用等多种形式强化监管，提升监管效果。
（三）坚持监管队伍“专业化”。根据省市统一安排，加强与编办部门的对接，推进医保基金监管机构建设，选优配齐监管队伍，不断提高基金监管专业化水平。
三、坚持惠民利民，落实落细各项民生政策
（一）继续推进苏皖合作示范区和“一地六县”合作区医保公共服务工作。持续推进跨省异地就医直接结算，力争在门诊慢特病跨省异地就医直接结算方面有所突破；积极向上对接汇报，争取实现合作区内医疗保障“同城待遇”。
（二）积极做好药品耗材集中招标采购、医疗服务定价工作。深入推进药品集中带量采购，深化治理高值医用耗材改革。认真做好国家谈判药品落地工作，继续推动国家谈判药品下沉到镇卫生院和村卫生室，方便参保慢性病患者就近购药报销。将医疗服务项目价格检查纳入医保日常检查范围，作为对医疗机构日常基金监管工作的一项重要内容。扩大药品价格动态监测范围，加快监测频次，保障老百姓利益不受损失，为老百姓提供更多的购药便利和实惠。
（三）持续优化医保经办服务。继续狠抓医保行风建设，加强医保干部队伍建设，提高医保窗口服务水平，不断推进医保经办服务规范化、标准化。大力推行异地就医直接结算，积极推广使用异地就医备案小程序，落实省内定点零售药店异地就医联网结算。
（四）落实医保民生工程政策。贯彻落实城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等3项医保民生工程政策，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，参保患者医疗费用负担控制在合理水平，切实增进广大群众医保民生福祉。
四、做好政策衔接转换，确保医保脱贫攻坚有效衔接乡村振兴政策平稳过渡
根据省市统一安排，自20__年1月1日起，原健康脱贫综合医疗保障政策（“351”“180”政策）过渡到通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度来承接保障，突显城乡医疗救助托底保障功能，助力乡村振兴战略全面推进。我们将联合各镇、县直相关部门，充分发动帮扶干部、村干部、卫计专干、家庭医生等基层力量，进村入户开展政策宣传，努力提高政策知晓度和满意度，保障医保脱贫衔接乡村振兴政策平稳过渡。
五、强化部门协作，保障各项医保工作提质增效
（一）加强与卫健部门的联动配合。发挥好医保支付杠杆作用，联合做好医疗机构日常诊疗行为监管，提高医疗服务质量。配合深化县域紧密型医共体、城市医联体和“三医联动”改革，协同推进智慧医疗、健康郎溪建设。
（二）建立多部门联合执法机制。适时联合公安、市场监管、卫健等部门共同开展打击欺诈骗保活动，依法查处欺诈骗保行为。
（三）联合相关部门做好城乡居民医保费征缴。加强与税务、民政、乡村振兴、退役军人、财政等部门的沟通联系，优化医保费征缴模式，落实特殊群体财政资助参保政策，持续提高基本医疗保险参保覆盖面。
六、加强统筹兼顾，同步做好文明创建、招商引资等其他各项工作
按照我县争创国家文明城市工作要求，全力做好文明创建相关工作。积极开展招商引资，多种途径收集招商引资信息，增进与客商的交流，争取早日实现招商项目签约落地。加强工作梳理，谋深谋细20__年度医保重点工作，对标对表，早谋划、早发动，力争我县医保各项工作考核在全市取得较好位次。
医疗保障局年度工作计划 篇3
今年是市委市政府确定的“项目突破年”，抓项目就是抓发展，谋项目就是谋未来。结合医保工作实际，市局研究确定了20__年度着力推动的十大项目，需要系统上下全力以赴抓好落实。
（一）推动全民参保项目落地见效。参保是群众获得医保待遇的前提，也是医保基金的“源头活水”。会同乡村振兴、民政、残联等部门进一步完善联动机制，强化高额医疗费用支出预警监测，精准掌握困难人员基本信息，精准识别、动态管理，及时纳入参保资助范围。针对大学生、青少年等健康状况较好的群体，进一步强化待遇和缴费政策倾斜，做好定向宣传发动工作，持续联合教育部门、高校开展“医保宣传进校园”“大手拉小手”等活动，切实把这一部分群体的参保率提上来。对数量大、流动性强的灵活就业人员，以及可能“漏保”“脱保”“断保”的新落户人员、新就业大学生等，进一步优化医保关系转移接续流程，提升参保缴费服务便捷度，以优质服务促进其参保缴费。
（二）推动职工门诊共济保障项目落地见效。深刻认识此项改革对医保事业健康发展、保障群众长远利益的重要作用，结合改革前后政策差异做好评估测算和风险监测，及时调整优化工作方案，确保将改进个人账户计入办法腾出的资金全部用于提高群众门诊待遇。不断完善配套措施，探索建立定点医疗机构和定点药店之间处方流转、价格协同机制，逐步将符合条件的定点药店纳入门诊待遇保障范围；结合工作实际，通过进一步提高基层医疗机构报销比例或者降低报销起付线，助推分级诊疗；结合全省门诊慢特病病种统一、异地联网结算等工作，提高门诊综合保障能力。持续做好政策解读，充分利用主流媒体加强正面宣传引导，用通俗易懂的语言为群众算好明白账，组织业务骨干深入社区、企业一线开展政策解读，增强群众对改革的认同感。
（三）推动DRG付费改革质量提升项目落地见效。科学调整关键指标，高质量落实三年行动计划，尽快推动DRG付费覆盖更多医疗机构。结合就诊情况变化，建立动态调整机制，科学设置病组、权重和系数三个核心要素指标，实现DRG付费标准与医院技术水平、医疗费用增长相匹配。扎实做好异地费用审核，不断加强异地就医DRG分组系统建设，结合我市异地就医危重症病人多的特点，深入分析异地病例与本地病例的差异，建立符合异地就医特点的病组权重体系；强化与省内各市医保部门的联动协作，把好费用审核关，避免出现个别医疗机构推诿病人或浪费医保基金等现象。有力助推医保管理升级，充分发挥DRG支付优势，以科学付费引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，推动医疗服务质量、医保治理能力、患者满意度同步提高，促进“医、保、患”三方共赢。
（四）推动长期护理服务提升项目落地见效。我市长期护理保险已经实现全覆盖，服务人数和基金支出不断增加，下一步重点在提高运行质量上下功夫。按照独立险种、独立设计、独立运行的原则，探索建立独立筹资机制，建立单位、政府、个人责任共担的多渠道筹资办法。完善精准服务机制，根据失能人员实际需求，落实落细48项护理服务项目，实行“一人一方案”，做到以方案建床、按需求服务。强化定点服务机构考核结果应用，培育连锁化、品牌化的优质标杆长护机构，吸引更多医疗机构和护理院参与长期护理服务。指导市长期护理事业发展促进会建设线上培训考核系统，强化长护服务人员技能培训，实行持证上岗、分级分类管理，打造年轻化、专业化、职业化的护理服务人才队伍。完善失能评估识别机制，落实国家失能等级评估标准，根据病种、并发症等确定失能等级；压实区县医保部门管理评估责任，依托四级医保服务体系，由村居、镇街、区县医保部门逐级推送失能人员信息，实现精准识别。结合失能人员分布，优化各区县定点护理机构数量与布局，确保服务与需求相匹配。探索利用村幸福院、日间照料中心等现有照护资源，为有需求的家护人员提供集中照护服务平台；探索将辅具租赁使用纳入长护服务项目范围，进一步提升政策惠及面。加强长护业务管理信息系统建设，逐步实现护理方案自动生成、异常数据自动推送、服务轨迹自动记录等功能，切实提升长期护理保险信息化水平和智能化管理服务能力。
（五）推动中药饮片联盟采购项目落地见效。在国家医保局和省医保局指导下，扎实做好中药饮片联采样品提交、二轮报价、综合评审、入围企业公示等各环节工作，按照采购需求量进行分量确定，并组织供货企业、配送企业与医疗机构签订供货协议，推动中选结果尽快落地执行，努力实现中药饮片“保质、提级、稳供”目标。支持鼓励宏济堂、扁鹊等智慧中药房和更多中医诊所深入合作，形成规模优势、培育产业龙头。制定完善适应智慧中药房运行模式的医保结算办法，让统一煎煮、送药上门等方便快捷的中医药服务惠及更多群众。协助办好第三届世界中医药互联网产业大会暨首届世界中药（材）种植与互联网交易大会，扩大联盟采购应用成果，适时启动第二批联盟采购工作，助推中医药产业数字化升级。
（六）推动医保数字化改革项目落地见效。继续深耕细作、积极融入“数字__”发展大局，以数字化推动医保管理服务能力不断提升。协同有关部门做好民生领域基础数据的归集整合，实现人员信息实时共享，如依托“身故一件事”系统获取多部门死亡人员基本信息，实现死亡人员待遇自动终止等。会同金融机构推动医保数据融资增信功能，扩大“医保易贷”试点范围，缓解医药机构和参保人融资难题。重点用好“医保基金运行分析指标体系”评价分析成果，主动对标对表国家考核评分办法、找准短板弱项，根据分析结果及时调整优化预算管理、调剂金分配、医保支付方式等政策，为科学决策提供有力支撑。扎实做好个人信息授权查询和使用国家试点，在帮办代办、信用就医等更多领域开展应用。推动电子凭证全流程应用覆盖90%以上二级医疗机构，移动支付覆盖全部三级和日均结算量超1000笔的二级医疗机构。积极推进业财一体化建设，提高支付、记账工作效率和准确度。实施定点医药机构全业务链条电子协议网签，实现医保协议管理向“无纸化”转变。
（七）推动医保大监管建设项目落地见效。凝聚基金监管多方合力，有效整合行政监督、稽核检查、经办复核、内控管理力量，完善工作机制、理顺工作程序、发挥各自优势，确保各司其职又互相补位。充分发挥基金监管联席会议作用，强化行刑衔接、行纪衔接，借力审计、监察、公安等方面力量，做到齐抓共管、综合施策，筹备召开基金监管联席会议。强化智能监控系统应用，加快推动智能监控系统覆盖一级以上医疗机构，丰富系统功能，探索推动医保信息系统与医院医学影像、进销存管理等系统实现对接，加强对医保定点医药机构医疗服务行为、处方流转和医药费用结算等实时监控。动态完善医保审核规则，破除因医学知识专业性而造成的医保管理壁垒，让医疗行为在医保管理的“阳光房”中进行。加强价格波动、药品短缺、配送异常等情况的日常监测，强化对监测数据的分析使用，定期出具分析报告，用于指导工作。发挥信用管理激励约束作用，探索建立信用就医、信用诊疗制度，完善医保信用评价管理制度和评价指标体系，实行积分管理，覆盖定点医药机构、医务人员、参保人、经办机构等8类医保信用主体，评价结果作为分级分类监管、守信激励和失信惩戒的依据，着力营造守信联合奖励、失信联合惩戒的良好社会氛围，持续叠加医保信用监管效应。
（八）推动“医保明白人”提质增效项目落地见效。着力提升“医保明白人”队伍服务能力。规范管理体系，压实各级管理责任，完善管理制度，严格落实首问负责、一次性告知等工作要求。常态化开展人员培训，不断提升服务水平，健全完善绩效考核办法，用严格的管理、规范的服务，提高群众医保服务获得感。充分发挥“医保明白人”队伍来自一线、扎根基层、贴近群众的优势，用群众喜闻乐见的方式，把医保政策送到身边、把医保服务送到门口、把群众的所想所盼收集上传，持续提升各项服务，切实擦亮“幸福医保”服务品牌。拓展完善__医保“帮办代办”微信小程序功能，为行动不便的老年人提供上门服务，让“医保明白人”成为流动的服务窗口，更好满足群众多元化的服务需求。
（九）推动基层基础巩固提升项目落地见效。加大对基层的支持力度，积极推动为符合医保结算条件的村卫生室配齐刷卡、扫码机具，及时跟进督导安装使用，优化结算流程，方便群众就近诊疗。结合实际研究出台贯彻落实省医保局等五部门《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》的具体措施，优化基层医疗机构的医保政策，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉。建立常态化培训机制，针对经办机构、医药机构、金融机构等不同岗位需求，分批次、分主题、分类别制定培训计划，提升培训的针对性和有效性，确保基层学习到位、理解到位、执行到位。健全考核管理机制，强化定点医药机构协议履约考核评价，将评价结果与协议指标、支付政策等挂钩，推动定点医药机构提升服务能力，规范基金使用行为。
（十）推动干部综合素能提升项目落地见效。持续推动党员干部提升政治能力、科学谋划能力、执行落实能力、改革创新能力、归纳总结能力。丰富理论学习载体，综合运用理论中心组学习、集体研讨、医保大讲堂等多种形式，提升党员干部理论素养。深入推进支部标准化建设，规范各项政治生活，鼓励各支部结合实际开展具有医保特色的党建活动。强化“走在前”的责任担当和“争一流”的境界标准，强化锐意进取意识，大力发扬“求真务实、真抓实干”的作风，提高干部职工执行落实的敏锐性、紧迫性、主动性，对重点工作明确时间表和路线图，建立工作台账，定期调度反馈，形成工作闭环，以“钉钉子”的精神把各项工作一抓到底。积极从群众当中听取建议、吸收经验、汲取力量。围绕提升系统内干部职工综合文稿能力，制定专门培训计划，坚持干训结合，鼓励各级干部多写多练，实现能力跃升。
医疗保障局年度工作计划 篇4
20__年，是全面落实党的__大精神的开局之年，是医保事业高质量发展的奋进之年。我们将继续以____思想为指引，全面落实市委、市政府关于医疗保障的各项决策部署，深耕细作、锐意进取，全力打造医保幸福新高地，推动全市医疗保障事业高质量发展。
（一）完善医疗保障体系。深化医保基金市级统收统支，助力基本医疗保险省级统筹。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范化解因病致贫返贫风险的长效机制，坚决防止规模性因病返贫。完善重特大疾病医疗保险和医疗救助制度、“双通道”定点药店准入退出等机制。落实“两个确保”政策，做好新冠疫情防控医疗保障。按照上级部署，探索建立长期护理保险制度。
（二）深化医保基金监管。优化行政监管体系，逐步理顺医保行政监管、行政执法、经办协议管理关系。持续推进打击欺诈骗保，突出重点领域专项整治。创新监管手段，围绕DRG医保支付方式改革，依托智能监管平台，实施全方位、全流程监管。推进医保信用体系建设，强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。
（三）推进医保重大改革。大力推进区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组点数付费、“日间病床”、“同病同保障”等支付方式改革试点，开展康复类住院按床日付费省级试点工作。落实国家、省级谈判药品（耗材）采购和使用。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，稳步开展医疗服务价格调整。巩固扩大“双扩”行动成果。
（四）升级医保公共服务。深化医保行风建设。落实“贯标”、医保电子凭证激活和使用；推进医保移动支付、“刷联支付”在更大范围开展，加强信息安全防护。持续促进医保服务规范化、标准化，打造“医保15分钟服务圈”，推进医保服务下沉。助力长三角医保一体化发展，推进城乡居民基本医疗保险参保登记等高频政务服务事项“跨省通办”，拓展“待遇差”试点成效；统筹推进与沪苏浙地区联审互查等工作。
（五）落实全面从严治党。全面学习宣传贯彻党的__大精神。紧盯“一改两为五做到”，深入开展“三比三学三赶超”“五聚焦五查找”、市直单位百名科长“五比五评”“为民办实事为企优环境”等工作。落实全面从严治党，扎实开展市管干部日常细微管理、“两违规”问题专项整治、群众身边腐败和作风问题专项整治等工作。落实意识形态工作责任制，加大医保政策宣传力度；做好党建+信访、與情应对、法治医保建设等各项工作，为全市医保事业高质量发展提供坚实保障。
医疗保障局年度工作计划 篇5
20__年是“__五”规划开局之年，__县医疗保障工作的总体思路是：高举____思想伟大旗帜，坚持以人民为中心的发展思想，贯彻落实党的__大和__届____全会精神，在省、市医保局指导下，紧紧围绕县委县政府中心工作，全面推进公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、清廉医保等“六个医保”建设。
一、主要指标
（一）全县户籍人口基本医疗保险参保率99%以上。
（二）符合条件的贫困人口资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。
（三）全县医保基金支出增幅不超过10%。
（四）定点医疗机构检查覆盖率100%。
（五）政府办各级各类医疗机构在省药械采购平台的药品采购率达到100%。
（六）医保电子凭证激活率达到参保人数的50%以上。
二、重点任务
（一）突出“平稳有序”，推进落实市级统筹。一是贯彻落市级统筹制度。根据市局统一部署，实施以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体为”为标准的基本医疗保险市级统筹制度。落实基本医疗保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。二是做好市级统筹目标考核。重点抓好在医保基金市级统筹下的收入目标考核和支出目标考核相关工作。三是认真实施医疗保障制度。严格执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，保持统一执行口径和操作规范。
（二）突出“绩效管理”，深化重点领域改革。一是深化医保支付方式改革。制定与医疗质量、协议考核等关联的医保基金总额预算管理规则。全面实施住院医疗费用按DRGs点数法付费、门诊医疗费用总额预算控制的支付方式改革。二是深化医疗服务价格改革。不断理顺医疗服务比价关系，再次启动县级公立医院服务价格调整工作。按要求落实“互联网＋”医疗服务项目价格及相关政策。完善医药价格信息监测和信息发布制度。三是深化药品耗材集中采购改革。抓好药品耗材进省平台集中采购工作，指导、协调、监督公立医疗机构做好药品耗材集中带量采购工作。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进省平台采购、参与带量采购。推进医保药品支付标准全覆盖，落实医保药品支付政策。
（三）突出“规范有序”，持续加强基金监管。一是开展专项监管，联合卫健局、市场监管局、公安等部门，对医用耗材进行专项整治。二是加强信用监管，利用协会、社会监督员和医保智慧系统、计分评价体系，提高监管对象自律意识。三是深化智慧监管，继续与第三方开展合作，并结合省市局飞行检查安排，利用智慧分析数据疑点，结合现场检查，督促医疗机构规范使用基金。四是狠抓日常监管，开展“双随机、一公开”和“钉钉”掌上执法，做到现场检查率80%以上，联合检查率5%以上，医药机构检查全覆盖。
（四）突出“提速增效”，优化提升服务质量。一是深入推进医保领域“最多跑一次”改革。继续推进医保经办“15分钟服务圈”建设，打造医保办事最便捷城市。按照医保经办标准化建设要求，优化经办流程，延伸服务网点，大力推行“网上办”“掌上办”，办结率90%以上。开展长三角地区“互联网+医保”在线结算，提高长三角门诊和住院直接结算率。二是全面推进医保电子凭证应用。加大医保电子凭证的宣传推广力度，优化场景应用体验，提高使用率。三是健全医疗救助长效机制。严格落实医疗保障扶贫政策措施，进一步完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保医疗救助两个100%落实到位。四是推进商业补充医疗保险工作。根据市局统一安排，贯彻实施政府引导支持、群众自愿参保、保险公司承担保险责任的商业补充医疗保险工作。
（五）突出“思想引领”，夯实医保工作基础。一是加强机关党建工作。坚持把政治建设放在首位，积极履行全面从严治党主体责任，严肃党内政治生活，加强党风廉政建设，严格落实意识形态工作责任制，营造干事创业的良好氛围。二是强化干部学习教育。健全干部教育培训长效机制，采取灵活多样的培训方式，坚持“学讲结合”，让中层干部、业务能手走上讲台，以讲促学，以学带干，提升干部业务能力。深入推进法治医保建设，提升干部依法行政水平。三是深化“三服务”活动。不断完善政策、制度建设，推进服务企业服务群众服务基层“三服务”活动的长效化，从根本上提高我县医保工作管理服务能力。