医疗事故中的过失申请 篇1
申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。
被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_________________县(区)卫生局
申请人：______________
_____________年__________月__________日
附：证据材料
医疗事故中的过失申请 篇2
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元;
2、误工费：元;
3、住院伙食补助费：元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：元;
6、残疾用具费：元;
7、丧葬费：元;
8、被抚养人生活费：元;
9、交通费：元;
10、住宿费：元;
11、精神损害抚慰金：元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
甲方：________乙方：________
代理人：________代理人：________
日期：________日期：________
见证人：________
日期：________
医疗事故中的过失申请 篇3
申请人姓名：________________
身份证号：________________
与患者关系：________________性别：________________住址：________________年龄：________________单位：________________联系电话：________________
申请时间：________________
医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________
有关事实：
请求理由：
具体请求：
此致
_______________卫生局
申请人：_________________
________年____月____日