民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇1
__________县人民法院：
原告赵__________诉被告宋__________借贷纠纷一案，贵院现已受理。申请人认为本案应当依据原告就被告的原则进行管辖，而申请人早在1997年离开永寿，现居住在咸阳市__________路__________小区__________号楼31室(附户籍证明复印件)，同时原告在诉状中亦承认申请人现住__________市__________路一楼一单元，因此，贵院应当将本案移交咸阳市__________区人民法院管辖。综上所述，申请人现根据《民事诉讼法》第38条之规定向贵院提出管辖权异议，请求贵院裁定移送。
特此申请
申请人：_________________
_____年_____月_____日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇2
申请人：名称：________地址：________________
法定代表人：_______________职务：______
住址：__________________电话：______
被申请人：名称：_______地址：________________
法定代表人：_______________职务：______
住址：__________________电话：______
双方因_____________一案，已由________经济合同仲
裁委员会作出裁决，(__字__号裁决书)被申请人未履行裁决中规定的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行。
申请执行事项：___________________________
此致
_____人民法院。
申请人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇3
(_____________)______民初______号
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
原告_______________与被告_______________一案，本院于_____________年__________月__________日立案后，依法进行审理。
_______________向本院提出诉讼请求：
1._________;
2_________。
事实和理由：
_________
_________
本院经审查认为，__________________。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条/第一百二十四条第_____项、第一百五十四条第一款第三项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百零八条第三款规定，裁定如下：准许_______________撤诉。
如不服本裁定，可以在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于_____________人民法院。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇4
编号：_________甲方：_________地址：_________邮政编码：_________电话：_________乙方：_________地址：_________邮政编码：_________电话：
_________甲方因_________向乙方提出申请，要求乙方为起提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合法律援助规定的条件，同意为甲方提供法律援助，双方达成协议如下：
一、乙方接受甲方的委托，指派_________担任甲方一案的_________代理人。二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的办案人员因故中途不能执行职务时，乙方另行委派办案人员接管。
三、甲方对乙方办案人员就案件提出的分析意见有不同看法时，可以向乙方反映，乙方经调查，如办案人员提出的意见合理、合法的，甲方应当接受，乙方有权撤消甲方受援资格;终止代理;办案人员提出的意见确有不当的，乙方应当督促办案人员及时调整，拒不调整的，乙方可以另行委派办案人员。
四、甲方应当遵守法律、法规，自觉维护社会稳定。乙方接受委托后发现甲方有违规集会等行为，造成不良影响的，有权撤消甲方受援资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。
五、甲方必须真实地向办案人员叙述案情事实，提供与本案有关的证据。乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。
六、甲方为原告的，可以将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列如诉讼请求。此项诉讼请求下获得的款项归乙方所有，如经热人民法院强制执行的，甲方应申请人民法院将款项直接支付乙方。
七、甲方委托乙方权限如下：(一)一般诉讼代理。(二)代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。八、本协议自签定之日起生效，到本案终结止(即判决、调解、案外和解或撤消诉讼时止)。甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：__________________年___月___日 _________年___月___日
签订地点：_________签订地点：_________
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇5
原告：_________________性别：______________民族：_________________出生年月日：__________________籍贯：_________________现住址：_____________联系电话：______________被告：_________________
法定代表人：_________________职务：_________________
住址：_________________联系电话
案由：_________________一般劳动争议纠纷
原告不服深宝劳仲庭(案)字第号仲裁裁决书/不予受理通知书，现向法院提起民事诉讼。行政起诉状诉讼请求：_________________1.2.3.4.
事实与理由：_________________
入厂时间：_________________，是否签有劳动合同：_________________，离职前工资：_________________，
离职前职务：_________________，离职时间：_________________，离职原因：_________________，
何时提起仲裁：_________________，裁决内容：_________________
不服裁决理由：_________________。
其他事实：_________________
此致
人民法院
年 月 日
附：_________________本起诉状副本份
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇6
原告：_______________住所地：_______________法定代表人：_______________电话：_______________
被告：_______________身份证号：_______________居住地：_______________电话：_______________
诉讼请求
1、依法解除原告与被告于__________年__________月__________日签订的合同编号为：_______________的《__________市商品房预售合同》;
2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由__________年__________月______日，原被告签订了合同编号为的《__________市商品房预售合同》一份。合同约定，原告购买被告开发的位于区路户商品房一处。合同签订后，由于无法顺利办理银行按揭贷款手续，导致合同无法继续履行，按照合同约定，原告依法行使合同解除权。为此，原告特提起诉讼，请贵院依法判决。
此致
_______________区人民法院
起诉人：_______________
__________年__________月__________日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇7
甲方与乙方就房产交易纠纷一案，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。
一、房产归甲方所有，甲方在在___________日内一次性支付给乙方_________元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。
二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。
三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。
四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，内容相同，具有同等效力。
甲方：_________________
_______年_______月_____日
乙方：_________________
_______年_______月_____日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇8
民事起诉书
原告：_________________姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
法定代理人：_________________姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
被告：_________________(同上)
(一)诉讼请求：
1、要求与被告离婚。
2、儿子(女儿)随原告(被告)生活，被告(原告)每月支付抚育费元。以上就是民事诉讼离婚供您参考
3、财产依法分割(见清单)。
4、_____________房子(产权或使用权)归原告(被告)所有，原告(被告)一次性补偿被告(原告)元。
5、诉讼费由承担。
(二)事实与理由：
原告与被告于年月经人介绍(自行)相识，年月登记结婚，年月生育一子(女)姓名。----------(结婚前后感情如何、现为何要求离婚)。
主要证据：_________________
结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证(复印件)、财产清单等。此致
__________市__________区人民法院
具状人：_________________(手写签名)
___ 年 ___ 月 ___ 日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇9
甲方：_________________
乙方：_________________
丙方： _________________
为甲、乙、丙三方之间的纠纷，甲、乙、丙三方经协商一致，决定予以和解，且由甲、乙双方共同向本案的二审法院提出撤诉申请。为此，特订立以下的和解协议，以作为各方日后在此问题上的行为准则。
一、关于_________________路房(本市_________________房屋)。
(1)乙方一次性地向甲方支付数额为人民币_________________万元的因转让_________________路房，而取得的属于甲方的房屋转让款。
(2)甲方在收取房屋转让款后，应当向乙方出具有效的收款收据，以利于双方核查。
二、关于_________________房(本市_________________房屋)。
(1)甲、乙双方共同确认，_________________房的权利人为_________________方，_________________方对_________________房，既无产权，也无使用权。
(2)甲方承诺：在自订立本协议之日起的适当时间(最长不超过一年)，甲方迁出_________________房，且同时搬走一切属于甲方所有的物品，结清一切应当由甲方支付的费用(例如，水、电、煤、物业管理等费用)。
(3)在甲方迁出_________________房后，由甲方向乙方交付_________________房。在甲方交付_________________房时，甲、乙双方应当签署《房屋交接书》。甲、乙双方签署《房屋交接书》的前提条件是：甲方已经全面履行本条第二项约定的义务。甲方未全面履行义务的，乙方有权拒绝接收_________________房。
三、关于_________________路房(本市_________________房屋)。
(1)甲、乙双方共同确认，_________________路房的权利人为乙方，甲方对_________________路房，既无产权，也无使用权。不管乙方如何处分_________________路房，甲方均无权提出异议。
(2)甲方承诺，在自订立本协议之日起的适当时间(最长不超过一年)，甲方应当把自己的登记在J路房的户口从_________________路房迁出。
四、对本案的诉讼的处理。
(1)本案是指：_________________区人民法院(_________________)一(民)初字第_________________号案件及其因双方上诉而产生的二审案件。
(2)在订立本协议之时，甲、乙双方共同向本案的二审法院提出撤诉申请。
(3)撤诉后，本案的一审判决虽然依法生效，但甲、乙双方为此共同承诺：
在本案的一审判决生效时，甲、乙双方同时放弃本案生效判决所确定的属于自己一方的民事权利，并同时放弃就本案生效判决向法院申请执行的诉讼权利，自订立本协议之日起，任何一方都不得就本案的一审判决向法院申请执行。
(4)本案一、二审的诉讼费用由双方各半承担。
五、关于丙方的承诺。
丙方_________________、_________________、_________________三人承诺，在甲、乙双方撤诉后，本案的一审判决生效时，_________________、_________________、_________________三人，同时放弃本案生效判决所确定的属于自己一方的民事权利，并同时放弃就本案生效判决，向法院申请执行的诉讼权利，自订立本协议之日起，任何一方都不得就本案的一审判决向法院申请执行。
六、争议的解决。
甲、乙、丙三方若因本协议而发生争议的，由甲、乙、丙三方协商解决。协商不成的，可以向人民法院提起诉讼，且由合同签订地(长宁区)人民法院管辖。
七、其他。
(1)本协议自各方签字之日起生效。
(2)本协议一式7份，甲、乙、丙三方每人各执一份，二审法院备案一份。
甲方(签字并签署日期)：__________________________________
乙方(签字并签署日期)：__________________________________
丙方(签字并签署日期)：__________________________________
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇10
原告：________________性别：________________男民族：________________汉出生日期：________________19xx年*月*日身份证号码：________________电话：________________135地址：________________北京市海淀区
被告：________________性别：________________男民族：________________汉，出生日期：________________19xx年*月*日身份证号码：________________电话：________________130地址：________________北京市海淀区
民事诉讼状范文案由：________________纠纷
诉讼请求：________________
一、判令被告向原告支付违约
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇11
原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、要求被告人_______________归还向原告_______________三次所借的人民币壹拾贰万元整(120000.00元)。2、要求被告人_______________...
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇12
民事诉讼原告(以下简称原告)：________________，男，________年________月________日生，汉族，住________________________。身份证号：________________，联系电话：________________。
民事诉讼被告(以下简称被告)：________________，男，________年________月________日生，________________人，联系电话：________________。
诉讼请求：
1、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计________________元。
事实与理由：
此致
__________人民法院
签名：_________________
________年________月________日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇13
申请执行人：_______________
被执行人：_______________
执行依据：申请执行人与被执行人之间因________一案，经________人民法院(或仲裁委员会)于________年________月________日作出(________)________字第________号民事判决(或裁定、调解、仲裁裁决)被申请人拒不遵照判决(或裁定、调解、仲裁裁决)履行。
执行请求事项、执行标的：_______________
事实与理由：_______________
被执行人的财产状况：_______________
此致
________________人民法院
申请执行人：_______________
________年________月________日
附：1.生效判决(裁定、调解、仲裁裁决书)书________份。
2.被申请人执行财产所在地：________。
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇14
上诉人：_______________
被上诉人：_______________
上诉人因_____________一案不服_____________人民法院)_________________第_______________号__________判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：
请求事项：
事实和理由：
此致
_____________人民法院
上诉人：_______________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
附：
本上诉状副本_____份。
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇15
原告：__________
地址：_________________
被告：_______________
诉讼请求
1.请求判决被告支付抚养费二万肆千元整(暂算至起诉时止)
2.请求判决被告每月增加抚养费为4500元
3.本案诉讼费由被告承担
事实与理由
原告系杨__________和被告王__________的婚生子女。_____年_____月_____日，杨__________和被告在深圳市_______________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿王__________由杨__________抚养，被告王__________每月给付抚养费1000元，在每月5号前付清，直至付到18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共二万肆千元。
原告今年已经十一周岁了，已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的一千月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月4500元(按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十)。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。
此致
_______________人民法院
具状人(法定代理人)：_________________
_____年_____月_____日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇16
原告：_______________
名称：____________地址：___________电话：___________
法定代表人：_______________姓名：_______________职务：___________
委托代理人：_______________姓名：____________性别：___________年龄：___________
民族：___________职务：___________工作单位：____________
住址：_______________电话：___________
被告：_______________
名称：____________地址：___________电话：___________
法定代表人：_______________姓名：_______________职务：___________
诉讼请求：______________
事实和理由：_______________
此致
___________人民法院
原告人：___________(盖章)
_____年_____月_____日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇17
委托人(以下简称甲方)：_______________
身份证号码(或法定代表人)：_______________
受托人(以下简称乙方)：_______________
负责人：_______________
根据《中华人民共和国律师法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国仲裁法》等法律法规及《重庆市律师服务收费管理实施办法》、《重庆市律师服务收费标准》的规定,甲方就本合同所涉民事法律事务委托乙方提供法律服务。甲、乙双方经协商,订立下列条款,以资共同遵守：
第一条乙方接受甲方委托,指派
为甲方因_______________与就_______________一案在下列第项程序中提供法律服务,担任代理人：
1.一审;
2.二审;
3.执行;
4.再审;
5._______________。
第二条委托权限为本条所列第项：
1.特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉、上诉;
2.一般授权。
第三条甲方的权利和义务：
1.甲方应真实、完整、客观地向乙方律师介绍本合同所涉民事法律事务的有关情况,并提供有关的资料,不得隐瞒虚构。
2.甲方应积极配合乙方办案。
3.甲方应按照本合同约定的金额和支付方式向乙方支付律师服务费、差旅费,不得向乙方律师支付任何费用。
4.甲方认为乙方指派律师在服务过程中不负责任或不适合办理甲方委托的法律事务,有权要求乙方更换。但甲方应向乙方说明要求更换律师的具体理由。
5.甲方应在乙方办理法律事务终止时,如实完整地填写《重庆市律师服务质量反馈意见卡》,并及时交由乙方归档。本合同涉及的《重庆市律师服务质量反馈意见卡》的编号为。
6.甲方不得要求乙方律师进行违法活动。
7.乙方无正当理由单方解除本合同,甲方有权要求乙方退还律师服务费、差旅费。
第四条乙方的权利和义务：
1.了解案情,根据案情的需要调查取证。
2.分析案情,确定代理思路及办案策略。
3.代理出庭参与诉讼,依法提出有利于甲方的证据或意见。
4.在委托过程中,对涉及与本案有关的活动向甲方提供法律意见;若为特别授权代理,应遵循有利于甲方利益的原则谨慎行事。
5.乙方律师应严格遵守律师职业道德和执业纪律,不得泄露在提供服务过程中所知悉的当事人的商业秘密或者个人隐私,非因法律规定或当事人同意,不得向任何第三方披露。但以下内容除外：(1)当事人准备或者正在实施的危害国家安全、公共安全以及其他严重危害他人人身、财产安全的犯罪事实和信息;(2)可以公开查阅或取得的信息和资料;(3)为履行本合同约定的法律服务必须披露的信息和资料。
6.乙方律师不得私自向甲方收取费用。
7.乙方按照本合同的约定收取律师服务费、差旅费。甲方无正当理由单方解除本合同,乙方收取的律师服务费、差旅费不予退还,甲方尚未支付律师服务费、差旅费的,乙方有权继续追讨。
8.乙方同意并保证,一旦出现甲方认为乙方指派律师在服务过程中不负责任或不适合办理甲方委托的法律事务时,乙方在收到甲方正式投诉及核实后三个工作日内向甲方另行推荐候选律师,经甲方确认后,立即另行指派律师予以接替,以完成本合同约定的法律服务。
第五条律师服务费、差旅费和其他费用的约定：
1.律师服务费
甲方应向乙方支付律师服务费人民币(大写)_______________元。
2.差旅费
乙方按照下列第项方式收取差旅费：
(1)乙方与甲方约定包干差旅费的,乙方按不超过律师服务费的10%收取差旅费人民币(大写)_______________元。
(2)乙方预收差旅费的,由乙方向甲方提出差旅费预算并经甲方同意后预收差旅费人民币(大写)_______________元,乙方凭差旅费清单及有效凭证与甲方据实结算。
3.律师服务费、差旅费支付时间和方式
甲方应于本合同签订之日向乙方一次性付清以上费用。如有特殊情况经双方协商可在本合同第七条中另行注明。
4.乙方律师在办理甲方委托的法律事务过程中发生的鉴定费、公证费、公告费、查档费及应由甲方支付的其他费用,由甲方另行支付。
5.除非乙方书面同意,因甲方未按照约定足额付清上述费用,导致乙方律师不履行或未及时履行本合同约定义务的责任由甲方承担。
第六条本合同未尽事宜,可由双方共同协商并签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。
第七条本合同以上条款不能概明之事项,可在本条款下特别约定：_______________
第八条本合同有效期自签订之日起至委托事项终止时止。
甲方因调解、和解、撤诉等原因造成本合同无需或不能继续履行的,均视为乙方已全面履行本合同约定义务,甲方应依据本合同的约定支付律师服务费、差旅费。
本合同有效期届满,如甲方需委托乙方继续提供法律服务,双方应另行订立合同。
第九条甲方确认下列通讯地址及联系人是乙方提供本合同约定的法律服务向甲方履行通知义务的通讯地址及联系人：_______________
乙方按上述通讯地址向指定的联系人履行了通知义务,视为乙方已向甲方履行了通知义务。
甲方如变更通讯地址或联系人,需提前七日通知乙方。
第十条甲、乙双方在履行本合同中发生纠纷时,应协商解决,协商不成的,可以提请乙方所在地的司法行政部门或律师协会调解处理,也可以采取下列第项方式处理：
1.向________仲裁委员会申请仲裁;
2.向人民法院提起诉讼。
第十一条本合同壹式份,甲方持份,乙方持份,具有同等法律效力。
第十二条本合同经双方签字或盖章生效。
第十三条甲方承诺：已认真审阅本合同所有条款并完全了解其详尽内容,本合同所有条款均由甲、乙双方协商一致达成。
甲方：_______________乙方：_______________
签约代表：_______________签约代表：_______________
签约时间：_______________签约时间：_______________
联系电话：_______________联系电话：_______________
开户银行：_______________开户银行：_______________
账号：_______________账号：_______________
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇18
原告：_________________男，汉族，__________年_____月__________日出生
身份证号码：______________电话：______________
地址：_________________市__________区__________镇__________集体宿舍
原告：_________________，男，汉族，__________年_____月__________日出生
身份证号码：______________电话：______________
地址：_________________市__________区__________镇__________集体宿舍
原告：_________________，男，汉族，__________年_____月__________日出生
身份证号码：______________电话：______________
地址：_________________市__________区__________镇__________集体宿舍
原告：_________________，男，汉族，__________年_____月__________日出生
身份证号码：______________电话：______________
地址：_________________市__________区__________镇__________集体宿舍
诉讼请求：_________________
1、判令被告继续履行《__________客运线路租赁承包合同》
2、判令被告承担本案诉讼费用。
事实与理由：_________________
原告共同合伙投资，以承包经营的方式有偿取得被告的__________至__________的直达快客运输经营权。并经被告的指派由原告__________做为股东代表与被告签订了承包经营合同书(合同期限为六年，至__________年__________月__________日合同期满)，同时也确认了其他股东。
__________年__________月__________日，股东__________不幸因病去世，被告却以此为借口，要求提前终止合同，这是毫无道理的，是没有法律依据的。根据被告__________年__________月__________日和__________年_____月_____日的《报告》和《通知》所确认的事实，股东__________仅仅是作为承包方的股东代表签订合同，股东__________不幸因病去世，并不导致原告等人的合伙组织解散，也不会影响合同的继续履行，因此，特诉法院，依法判令被告继续履行合同，以保护原告的合法权益。
甲方：_______________________
乙方：_______________________
时间：________________________
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇19
原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
被告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
案由：离婚
诉讼请求：
1.要求与被告离婚;
2.由原告抚养儿子________;
3.分割夫妻共同财产约________元，其中________元归我所有。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由：
原告与被告于________年________月经人介绍相识，于________年________月________日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子________。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝，仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约________元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子________，另分割夫妻共同财产________元中的________元归我所有。
此致
_____________人民法院
起诉人：________________
________年________月________日
民事诉讼法撤诉民事裁定书 篇20
回避申请书申请人：_________________地址：_________________
被申请人：______________，性别_____，__________人民法院民事审判庭助理案判员，在审理_______________诉申请人_______________纠纷一案中担任审判员。
请求事项及理由：_________________据悉，被申请人_______________与本案原告勾结。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条的规定，现申请_______________回避。请人民法院审查，更换审判员审理本案。
此致
_______________人民法院
申请人：_______________
_____________年__________月__________日