离婚外债起诉状 篇1
原告：_________________王小，女，生于1992年1月2日，北京__________中学学生，住__________区__________街_____号院_____楼_____号。
法定代理人：_________________张__________，女，生于1963年1月6日，__________单位职工，住址同上，系原告之母。联系方式：_________________
被告：_________________王__________，男，生于1963年7月8日，__________单位干部，单位地址：_________________大街__________号。联系方式：_________________
案由：_________________抚养费纠纷
诉讼请求：_________________1、判令被告根据现状，将原120元抚养费增加到合理水平;
2、由被告承担诉讼费。
事实与理由：_________________
原告父亲王__________与母亲张__________于1996年4月2日经__________市中级人民法院(1996)中民终字第__________号调解书调解离婚，婚生女王小由母亲抚养，父亲每月给付子女抚养费120元，自1995年12月起给付。
至起诉日，现实的生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化，而被告还一直按每月120元的标准给付原告抚养费，这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商，但被告拒绝增加抚养费。
故起诉至法院，恳请法院依法判决。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
离婚外债起诉状 篇2
上诉人(一审原告)：_________________胡__________.
被上诉人(一审被告)：_________________刘__________。
上诉请求：_________________
1、依法撤销民法院(20__)楼民二初字第_______________号判决书第二项判决内容;
2、依法改判_____________住房一套归上诉人所有，由上诉人补偿被上诉人64317元。
事实与理由：_________________
一审判决未查明案件的事实，致使在分割房产时造成实体上的不公平。
上诉人对一审法院判决与被上诉人离婚没有异议，但认为一审法院对于房产分割的处理是在未查明案件事实与诉争双方真实生活现状情况下，作出的违背公平、公正原则的错误判决。原因在于：_________________
1、被上诉人有房屋可供其居住。本案一审期间，上诉人举证证明了被上诉人在位于__________原_______________公司办公楼有一套房屋对外出租。虽然被上诉人对该房屋没有法律上的所有权，但被上诉人享有占有、使用、收益的所有权权能;同时，该房屋房产权国资委已经多次承诺，该房屋如遇征收，补偿款一律向被上诉人支付。即，被上诉人实际享有该房屋的所有权。上诉人与被上诉人夫妻关系存续期间取得的诉争房产，即便是判决归上诉人所有，也不会造成被上诉人没有房屋居住的“现实危害”。
2、上诉人无房屋可供居住。正如一审查明的事实，上诉人与被上诉人仅有一套房屋即诉争房产，除此之外，上诉人在别处再无其他房屋可供居住。一审判决结果将导致上诉人流离失所!更为可悲的是，上诉人尚有一位九旬老母健在并随上诉人生活，一审判决结果不但致使上诉人居无定所，更是要让九旬老母随上诉人一同流落街头!( 作文 WWW.zuoWenBa.neT )
基于此，上诉人认为，一审法院在审理本案，尤其是在分割诉争房产时，未查明相关事实，致使判决结果造成实体上的不公平。恳请二审法院体恤上诉人的生活困难，依法改判!
此致
上诉人：_________________
_____年_____月_____日
离婚外债起诉状 篇3
原告：_________ ，男， _____ 年 _______ 月 __________ 日出生，汉族，住 ______________ 。身份证号码：_______________ 联系电话：__________
被告：_________ ，女，______ 年 _________ 月 )__________ 日出生，汉族，住 _____________ 。身份证号码：____________________ 联系电话：___________
诉讼请求：
1、 请求法院依法判决原被告离婚;
2、 请求法院依法判决婚生女(子)_________(______年______月________日出生)归原告抚养，被告每月支付_______元抚养费至婚生女(子)__________年满十八周岁止。
3、 依法分割共同财产;
4、 诉讼费由被告负担。事实与理由__________年__________月份左右，原被告自由恋爱确定男女朋友关系。_______年________月_________日，在_________市___________区民政局办理结婚登记，_________年_______月________日生育一女(子)，取名_________。原被告婚前了解不深，感情基础薄弱，婚后双方由于性格不合，经常争吵，在婚生女(子)出生后，在诸多事情上，双方之间的分歧加剧，矛盾愈演愈烈，夫妻感情却已破裂，无法继续共同生活。综上所述，原告现依据《民法典》、《民事诉讼法》等相关规定，向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。
此致___________区人民法院
具状人： 年 月 日
离婚外债起诉状 篇4
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、请求判令被告偿还原告借款本金________________元及利息_______________元(从借款到期日至付清日的利息)，共计__________元。
2、本案诉讼费由被告承担。
事实及理由
二被告系夫妻关系。
______年______月______日，被告因急需用钱，向原告借款________________元，双方约定______年______月______日之前还清。到期后，经原告多次催收未果，现诉至贵院，请求依法判决。此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
离婚外债起诉状 篇5
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：_________________北京_______公司，住通州区_______号，法定代表人：_________________，电话_____________________。
案由：纠纷
诉讼请求：_________________
1、判决解除原被告之间签订的《场地厂房租赁合同》
2、判令被告向原告给付违约金_________________元。
3、立即腾退所租赁的场地及建筑物。
4、案件受理费由被告承担
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日，原被告签订《场地厂房租赁合同》，合同约定原告将位于通州区场地厂房出租给被告使用，租赁期限为_____年，租金为_____万元每年，每年_____月_____日前一次性支付给甲方，如逾期违约超过10日甲方有权解除合同，并向乙方收取违约金。;如乙方对租赁物进行装修、改建或者新建，需向甲方提交涉及方案，并经甲方同意。合同签订后，原告便按照约定履行了场地交付等合同义务;可是，在合同履行期间，被告却实施了擅自建房，不维修房屋设施等一系列违约行为，且直至今日尚未支付_____年度租金;_____年_____月_____日，原告向被告邮寄送达《解除合同》一份。
原告认为：_________________被告擅自建造厂房、不维修房屋设施、拒付租金等违约行为，已经严重侵犯了自己的合法权益，为了维护自己的合法权益，现特诉至贵院，望依法裁判。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
离婚外债起诉状 篇6
原告：_________________姓名性别民族出生年月单位原籍现住址身份证号
被告：_________________姓名性别民族出生年月单位原籍现住址身份证号
诉讼请求
1、依法分割被继承人_______________的遗产;
2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。
事实和理由
被继承人_______________于_____年_____月_____日死亡，原告系被继承人的.被继承人死后留有一套位于_______________的房产(以下简称该房)。
被继承人相继去世，该房依法应由原告和被告继承，又因一直未对该房进行分割，该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租，严重侵犯了原告的合法权益。
现原告与被告就该房分割一事产生纠纷，故依法诉至贵院，请求贵院依法支持两原告的诉讼请求，保护两原告的合法权益。
此致
_______________人民法院
具状人 __________
__________ 年 __________ 月 __________ 日
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离婚外债起诉状 篇7
原告：_________________市__________公司
住所地：_________________市__________路_____号
法定代表人：_________________，系该公司经理
电话：________________
被告：_________________公司
住所地：_________________市__________路_____号
法定代表人：______________，系该公司经理。
电话：________________
诉讼请求
1、依法解除合同，被告返还原告价款100000元;
2、判令被告依法赔偿给原告造成的经济损失__________元。
3、诉讼费用由被告承担。
事实和理由
原、被告于20__________年订立合同，约定原告订购被告桌椅等办公用品。签订合同后原告预先支付价款100000元，但被告一直未履行合同，致使原告不能按时使用，给原告造成了很大的损失。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求依法解除合同，判决被告返还价款，并赔偿原告的经济损失。
此致
__________人民法院
具状人：_________________市__________公司
_____年_____月_____日
离婚外债起诉状 篇8
原告：_________________姓名性别男出生日期_____________年__________月__________日
民族汉籍贯顺德联系电话：_____________
现住地址：_________________顺德区大良街道__________路__________巷__________号
被告：_________________姓名李四性别男出生日期_____________年__________月__________日
民族汉籍贯顺德联系电话：_____________
现住地址：_________________顺德区容桂街道__________路__________巷__________号
请求事项：_________________
1、请求法院判令被告立即支付加工款_______________元及利息__________元(利息从_____________年__________月__________日起按__________利率暂计至起诉之日止)，二项共计_______________元。
2、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日至_____________年__________月__________日，原告为被告加工__________制品，加工费共_______________元。被告于_____________年__________月__________日支付了__________元给我，余下_______________元被告至今未付，被告并于_____________年__________月__________日立下欠条承认欠款。后经我多次追收，被告均以各种理由拒不支付。为保护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请依法判决。
此致
佛山市__________德区人民法院
具状人(签名或盖章)：_________________
_____________年__________月__________日
离婚外债起诉状 篇9
原告：_________________梁__________，女，汉族，1973年_____月_____日生，身份证号码：______________________________，住：_________________海南省__________县__________镇县陶瓷厂，联系电话：_________________1591420_____________;
被告：_________________孙__________，男，汉族，1971年_____月_____日生，身份证号码：______________________________，户籍住址：_________________广州市__________区__________街__________里__________号_______________房，现住址：_________________越秀区东风西_____号_____房，联系电话：_________________1354348_____________;
诉讼请求
一、请求依法判决原、被告间的非婚生女儿(20__年8月23日生)由原告抚养，被告每月10日前向原告支付抚养费￥3，000元至女儿年满18周岁止;
二、请求依法判决被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由
原告梁__________于20__年5月通过网络与被告孙__________认识交往，当时被告自称未婚且想找一个女朋友结婚，全盘隐瞒着已婚的真实情况与原告交往。在二人交往的过程中，原告曾经多次提出和被告结婚的要求，但被告均以自己父母和亲弟弟都在加拿大，如果要与原告在广州结婚就没有主婚人为理由推托。原告对此深信不疑，不再过问此事。直到20__年1月原告发现自己怀孕一个月，被告知道后表现得很高兴，于是原告再一次催促被告与之登记注册结婚。被告则说要和父母商量，直至被告怀孕5个月的时候，被告在原告的一再追问下，才不得不说出自己其实早已有家室。这一突如其来的事实让原告感到睛天霹雳，遂多番与被告吵闹要求其出钱让其去医院把孩子拿掉，但被告执意要原告生下小孩。直至20__年8月23日原告在被告的陪同下到广州市中山三院生下一女，原告入院生产一切费用均是被告支付的。原告出院当天，由于原告所生女儿黄疸偏高需要住院观察，被告借口方便其照顾女儿要转院到其单位附近医院住院，将其与原告的女儿抱走。之后原告再也无法见上女儿一面。20__年5月4日原告到被告所在公司即广州__________实业总公司(位于：_________________黄埔大道西__________号__________大厦_____楼)寻找被告要求看望，被告趁原告不注意的时候把原告推开跑掉了，原告仍然无法见到其女。由于原告思女心切，无奈之下前往被告住处找寻被告及其女儿，在被告所住小区楼下保安处了解到被告的妻子是不能生育的。后来原告去被告的父母住处要个说法，被告及其妻子在电话里威胁原告说：_________________要让原告生不如死，无论花多少钱都要找人把原告找出来搞死!
综上所述，被告欺瞒原告已婚事实与其生下一女并抱走原告女儿的恶劣行径，不仅狠狠的伤害原告的感情，严重影响原告将来的婚姻生活，更使原告倍尝骨肉分离之锥心刺痛!请求人民法院依法支持原告全部诉讼请求，维护原告合法权益!
此致
广州市越秀区人民法院
具状人：______________
_____________年__________月__________日
离婚外债起诉状 篇10
原告：__________，性别：___，___族，生于___年__月___日，住址：_______________，身份证号码_____________________。
被告：__________，性别：___，___族，生于___年__月___日，住址：_______________，身份证号码_____________________。
诉讼请求：
1、请求判令被告向原告偿还支付借款本金人民币______元（大写__________）；
2、请求判令被告向原告支付利息________人民币______元（其中：以人民币________元为基数，按月息__%计算自_____年___月____日起暂计至____年____月_____日，以人民币______元为基数，按月息____%计算自____年____月____日起暂计至_____年___月___日，要求计至实际清偿之日止。）
3、请求判令被告向原告支付违约金人民币_________元(若合约中未约定，则无此项)
4、请求判令本案诉讼费全部由被告承担。
事实与理由：
在____年___月___日，原告与被告签订了一份《借款协议》，协议约定：被告向原告借款人民币_______元，借款期限为期___月，借款期满，被告保证返还借款，否则（____年_____月_____日至____年___月____日），愿支付人民币____元的违约金（若有），借款利息按月息____%计算。另外逾期每天按____%计算加收违约金（若有）。合同签订当日，原告向被告支付了借款人民币________元。在____年_____月____日，原告在原《借款协议》上确认：以上借款按月息___%计算，在____年___月___日前利息已付清，至今（____年___月____日）已欠利息_____元,利息加本金总额_______元。
现借款协议约定的期限已届满，原告多次催告未果。为此，特向贵院提起诉讼，以维护原告的合法权益。
此致
__________人民法院
具状人：_______
________年___月___日
离婚外债起诉状 篇11
原告：______________
法定代表人：_______
电话：______________
地址：______________
被告：______________
法定代表人：_______
电话：______________
地址：_____________
诉讼请求：
1、责令被告______________立即停止专利侵权行为。
2、责令被告______________赔偿原告造成的经济损失________万元人民币。
3、被告______________承担行政执法费用。风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实和理由：原告于________年____月____日申请了_______________专利，于________年____月____日获得专利授权。根据原告专利的权利要求保护范围与被告______________生产、销售的涉案产品_________的技术特征分析对比后，发现被告______________生产、销售的涉案产品的技术特征落入了原告专利的权利要求保护范围，且被告______________生产、销售的涉案产品没有经过原告的许可，侵犯了原告专利权。请求市知识产权局进行处理，责令被告______________立即停止侵权行为，同时赔偿原告的相关经济损失。此致_________市中级人民法院具状人：________年____月____日附件：
1、专利证书复印件__份;
2、专利年费发票复印件__份;
3、原告营业执照、组织机构代码证复印件各__份;
4、专利纠纷案件授权__份;
5、侵权产品图片__张;
6、______招标文件及中标结果公告各__份。风险提示：
提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。
注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着;列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。
另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。
离婚外债起诉状 篇12
原告：_________________，女，19__________年_____月_____日生，汉族，北京市人，住北京市_____________路__________号__________小区_____单元_____号。
被告：_________________，男，19__________年_____月_____日生，汉族，北京市，__________公司职工，住北京市_____________路__________号__________小区_____单元_____号。
诉讼请求：_________________
1.判令原被告婚生女儿__________由原告抚养;
2.被告每月支付小孩抚养费1000元。
事实与理由：_________________
20__________年__________月_____日，原被告因感情不和，经北京市__________区人民法院判决离婚。婚生女儿周__________由被告抚养。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，周小_____亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展，无瑕顾及小孩的生活与学习不说，甚至有酗酒恶习，每每回到便对女儿进行打骂，对小孩的健康成长非常不利。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原告抚养，被告每月支付小孩1000元生活费。变更抚养权后，原告能够保证被告的正常探望。
此致
北京市__________区人民法院
具状人：_________________
__________年_____月_____日
离婚外债起诉状 篇13
原告：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。
被告：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。
诉讼请求：
1、判决原、被告离婚;
2、依法分割夫妻共同财产;
3、婚生女(子)由原(被)告抚养，被(原)告支付抚养费。
事实和理由：
(在此叙述离婚的事实和理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂的事实和原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。)
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。
此致
人民法院
具状人：
年 月 日
附：1、本状副本一份;
2、证据材料一部。
离婚外债起诉状 篇14
原告：_________________
法定代表人：_________________#####职务：_________________####
地址：_________________######
被告：_________________#####，女，汉族，￥￥￥年###月出生，住址：_________________电话：_________________
案由：_________________劳动纠纷
诉讼请求：_________________
1、判决确认原、被告之间不存在事实劳动关系;
2、本案诉讼费用全部由被告承担。
事实和理由
被告为原告的个人保险代理人，同原告签有正式《个人保险代理合同》，并以代理人身份开展保险业务。
20__年6月，被告向市劳动仲裁委员会提出劳动仲裁申请，提供相关证据，举证证明被告与原告存在劳动关系。事实上，被告所有相关证据，说明的事实更加符合《个人保险代理合同》协议内容，被告的工作属于代理人工作范围，原告对于被告的管理也是代理人履行代理合同中所约定的权利和义务。因此，被告认为原告与被告之间是代理关系，而非劳动关系。
原告不服##市劳动争议仲裁委员会邯劳裁[###]###号裁决书的裁决，为维护自己的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
离婚外债起诉状 篇15
原告：_________________，女，__________年_____月出生，民族：_________________汉族，地址：_________________广东省_____________，身份证号码：______________，联系电话：______________。
被告：_________________，男，_____年_____月出生，民族：_________________汉族，地址：_________________广东省_____________，身份证号码：______________，联系电话：______________。
诉讼请求：_________________
1.判决准予原、被告离婚;
2.婚生子/女__________由原傲告抚养，原/被告每月支付抚养费_____________元，直至张__________年满十八周岁。
3.依法分割价值_____________元的夫妻共同财产，其中位于宝安区龙华_____________的房产归原/被告所有。
4.承担价值_____________元的夫妻共同债务
5.本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
__________年原告与被告_______________认识，于__________年在广东省_______________民政局登记结婚，婚后双方感情很好，并于__________年_____月_____日生育子/女__________，因被告_____________，导致夫妻关系紧张，原告曾多次与被告沟通，被告不听，导致双方感情破裂，为此，请求法院判决准予原告上述所求。
此致
深圳市宝安区人民法院
起诉人：______________
__________年__________月__________日
离婚外债起诉状 篇16
原告：____________
法定代表人：____________
电话：____________
地址：____________
被告：____________
法定代表人：____________
电话：____________
地址：____________
诉讼请求：
1、责令被告______________立即停止行为。
2、责令被告______________赔偿原告造成的经济损失________万元人民币。
3、被告______________承担行政执法费用。
事实和理由：
原告于_______年___月___日申请了“_________”______专利，于_______年___月___日获得专利授权。
根据原告专利的权利要求保护范围与被告______________生产、销售的涉案产品“_________”的技术特征分析对比后，发现被告______________生产、销售的涉案产品的技术特征落入了原告专利的权利要求保护范围，且被告______________生产、销售的涉案产品没有经过原告的许可，侵犯了原告专利权。
请求市局进行处理，责令被告______________立即停止侵权行为，同时赔偿原告的相关经济损失。
此致
_________市中级人民法院
具状人：________________
_______年___月___日
离婚外债起诉状 篇17
原告：__________，性别：_____ , _____族 , ______年_____月 ____日出生 ,
身份证号 ： ________________________, 住址 ： _______________________。
被告：__________，性别：_____ , _____族 , ______年_____月 ____日出生 ,
身份证号 ： ________________________, 住址 ： _______________________。
诉讼请求：
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。
虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
1、请求法院依法判决解除原、被告的婚姻关系;
2、请求法院判令婚生子女_______由原告抚养，被告每月前支付抚养费_____元直至婚生子女______成年;
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实及理由 ：
原、被告双方系_____，于 ________年_____月相识并相恋， ______ 年 _____月_____日在____________民政局登记结婚，并于_______年____月 ____日生育婚生子女_______。
婚前双方交往较长，了解较深感觉尚可。
但婚后初期双方各自忙于工作，夫妻双方性格及思维方式差异很大，无法找到任何共同语言。
同时被告赌博成性，不务正业，经常出去_____，导致夫妻难以信任，隔阂重重。
原告曾多次劝说被告为了夫妻感情及其孩子家庭，务沾赌博恶心，帮助他戒赌。
但被告不听好劝，仍然肆无忌惮的长期性的赌博，完全不顾孩子与家庭。
原告认为双方感情已经彻底破裂，夫妻感情名存实亡，就离婚之事宜，无法达成共识。
为结束这段痛苦的婚姻，维护原告的合法权益，原告特诉之贵院，请求判如所请。
此致
______人民法院
原告：___________
_____年____月____日
离婚外债起诉状 篇18
原告：_________________女_____________年__________月__________日出生民族：_________________住址：_________________市__________路__________花园__________幢__________号
被告：_________________男_____________年__________月__________日出生民族：_________________住址：_________________市__________路__________花园__________幢__________号
诉讼请求：_________________
请求依法解除原、被告的婚姻关系。
事实和理由：_________________
_____________年__________月原告提出过离婚诉讼请求，同年__________月由__________区人民法院移送贵院审理，在(_____________)第_____号民事判决书中已经审理查明，原被告因感情不和从________________年分居至今，虽然贵院在此判决中希望被告方能珍惜一次改善夫妻关系的机会，但半年多来，原被告的情况依旧，夫妻感情确已破裂无法弥补。为此，对已经名存实亡的婚姻关系，原告再闪依法提起诉讼，请求贵院依法判决准予离婚。
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____________年__________月__________日
离婚外债起诉状 篇19
原告_______________，男，__________年__________月__________日出生，汉族，农民，住_______________，电话_____________。
被告_______________，女，__________年__________月__________日出生，汉族，农民，住_______________，电话：_____________。
诉讼请求
1、依法判决被告返还彩礼__________元;
2、诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
离婚外债起诉状 篇20
原告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
被告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
诉讼请求：_________________
1、
2、
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
起诉人：_________________
_____年_____月_____日