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延期审理申请书模板

2023-07-21 22:05:56 条据书信 打开翻译

延期审理申请书模板

姓名:_____

人口:_____

均年收入:_____

申请救助理由:_____

我叫,女,汉族。因意外摔伤导致终身残废(一级)。

残疾证号:_____

临床诊断结论:_____

蛛网膜下出血;脑室出血;梗塞性脑积水;肺部感染;败血症;尿路感染等。

救治医院及费用开销:

首救,医科大学附属第一医院(开销:250734.69元,收费票据1张)

转入,中国人民解放军x医院(开销:139207.67元,收费票据2张)

其他医疗费用及护理等费用(开销:约为4000元,收费票据7张)

三类总合计支出费用:393942.36元

现农村医疗保险报销:160000元(最高保额)

自付费用:233942.36元(借取而来)

入、出院时间:

首救,医科大学附属第一医院

入院时间:________年____月2____日21时转出时间:________年____月____日10时

转入,中国人民解放军x医院

转入时间:________年____月____日15时出院时间:________年____月____日11时

家庭成员:

女患者卧病在床瘫痪无收入

男患者丈夫照顾妻子务农年收入3000元

情况说明:

民妇,因意外造成终生残疾,生活不能自理,再无站起来的机会,现在卧床等死,苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗,债台高筑。丈夫戴成福年老体弱,为了照顾我,快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。

近40万的直接医疗费用开销,虽说医保部门给予了16万的报销,但余下24万东拼西凑的债务,让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气,他从不愿亏欠别人,特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人,我们还不如一死解脱。

尊敬的各级政府领导,请可怜可怜我们这一对无依无靠的.老夫妻,给予恩赐一部分医疗费用补助,让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了,如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。

万望可怜,尽发慈悲之心,万谢!

申请人签名:_____

________年____月x____日

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