全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇1
一、政策背景
2023年12月9日国务院第117次常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》。20__年8月，宜春市人民政府召开全市打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作会，对全市打击欺诈骗取医保基金的行为进了总结并布署了下一步的工作。结合我县实际情况，为确保专项整治顺利实施，特制定本方案。
二、总体考虑
为深入贯彻习近平总书记关于坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制的重要指示批示精神，保持打击欺诈骗保的高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
三、工作目标
聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以健全医保基金监管机制，维护基金安全高效为目的，部门联动，针对突出问题和重点内容开展专项整治，集中力量严厉打击。通过建立线索台账，深挖具体成因，明确整改措施，进一步强化综合监管，压实各地各部门责任，在全市范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
四、主要内容
《__县20__年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作方案》共六大项
第一项规定了此次专项整治行动的工作目标。
第二项明确了此次专项整治行动的工作时间。
第三项明确了此次专项整治行动的工作内容。
第四项确立了此次专项整治行动的组织机构及各部门的职责分工。
第五项明确了此次专项整治行动的实施步骤。
第六项对此次专项整治行动提出了要求。
五、加强部门联动打击欺诈骗保的行为
由政府牵头，由医保、卫健、市监、公安和纪委监委派驻纪检组组成联合小组，利用各部门职能和各自领域内优势，部门联合行动对欺诈骗取医保基金的行为进行有效的打击。
六、后续工作考虑
1、积极开展线上线下多种形式宣传，将医疗保障政策宣传到位。进一步畅通欺诈骗保举报投诉渠道，严格兑现举报奖励规定。加强人员和资金保障，强化技术手段支撑，引入商业保险机构、信息技术服务机构等第三方专业力量协助监管，推动基金监管提质增效。
2、进行相关单位责任岗位分析，并明确岗位责任。
3、领导小组要建立专项整治工作进展情况调度机制，各部门要加强对本系统专项整治工作的指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保工作顺利开展。
解读人：__、联系电话：__、
全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇2
为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医保基金监管工作决策部署，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》医保发〔2023〕15号要求，省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委决定2023年继续在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，现结合实际制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
二、基本原则
一坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。
二坚持信息赋能。以国家统一医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。
三坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全省“一盘棋”。
三、职责分工
各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性或典型性案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。
四、工作举措
一聚焦整治重点。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。
1、聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，各级医保部门要结合本地实际，按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南2023版》、《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南2023版》、《血液净化专项检查工作指南2023版》全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过大数据筛查、飞行检查等，查处欺诈骗保典型案例。
2、聚焦重点药品、耗材。运用我省的大数据分析子系统，对2023年医保结算费用排名靠前重点药品耗材附件2的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。结合省医保局印发的《关于开展十届省委第二轮巡视发现违规套取医保资金问题专项整治工作方案》《重点药品医保基金使用监督专项行动工作方案》要求，聚焦单人多次、单次大额、单品种药品使用异常、日均金额过大等异常数据的定点医药机构及药品，及时发现违规疑点，精准锁定线索。
3、聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为附件3，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
二强化大数据监管。
1、认真核查国家医保局下发的疑点数据。国家医保局通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查，省医保局将及时对相关线索转发各市进行核查，并对核查情况适时进行督导。
2、认真核查省医保局下发的疑点数据。省医保局已在国家统一医保信息平台建立了“门诊药店”“疑点数据”“群体违规”等违规模型，各市要强化对分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、远程套现等问题的疑点筛查，发现问题及时进行处理。省医保局将持续筛查违规使用医保基金问题疑点数据，下发各市核查处理。
3、坚持规定动作与自选动作相结合，各市要认真完成国家和省下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。要结合当地实际，主动丰富监管规则，积极开展大数据监管，有针对性的开展疑点数据筛查分析。
4、加强部门间数据共享运用。打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。
三加强宣传曝光和舆情监测。
各地各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
四健全长效机制。各地各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。
五、工作安排
一启动整治工作。五部门联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。2023年5月上旬完成
二开展集中整治。按照整治重点，依法依规依纪开展联合整治工作。2023年12月底完成
三总结上报情况。各级医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。2023年12月底完成
六、工作要求
各级医保、检察、公安、财政、卫健部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，形成强大合力，有力打击欺诈骗保行为，确保高质量完成专项整治任务。
一加强组织领导。成立河北省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，省医保局主要负责同志任组长，省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委分管负责同志任副组长，五部门相关处室负责同志为成员附件1。要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。
二坚持统筹兼顾。要将此次专项整治工作与重点药品专项整治、规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动和巡视发现违规套取医保资金问题专项整治统筹谋划、一体推进，推动各专项行动相互协同、效应叠加，不断提升医保基金监管水平。
三深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。
四强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。省医保局、省公安厅将把专项整治工作开展情况与全省医保基金监管综合评价、全省刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的市予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的市予以督导落实。
五强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，强化技术手段支撑，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局，不断提升基金监督检查能力。
全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇3
为深入贯彻习近平总书记关于坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为、建立和强化长效监管机制的重要指示批示精神，保持打击欺诈骗保的高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，经研究，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利实施，特制定本方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以健全医保基金监管机制，维护基金安全高效为目的，县乡一体，部门联动，针对突出问题和重点内容开展专项整治，集中力量严厉打击。通过建立线索台账，深挖具体成因，明确整改措施，进一步强化综合监管，压实各部门责任，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、整治时间
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三、整治内容
重点打击20__年1月1日以来“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，进一步加强参保人员就医管理，规范定点医疗机构医药服务行为。严厉查处定点医疗机构以下行为：
1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3、虚构医药服务项目；
4、定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材和诊疗项目、转卖药品、违规结算等行为；
5、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、组织领导
成立专项整治工作领导小组，名单如下：
组长：__、县委副书记、县政府县长
副组长：__、县委常委、常务副县长
__、县政府副县长
__、县政府副县长（常务副组长）
__、县政府副县长、县公安局局长
成员：__、大数据服务中心主任
__、县医保局局长
__、县卫健委主任
__、县市监局局长
__、县卫健委副科级干部
__、县市监局副局长
__、县公安局刑警大队长
__、县纪委监委派驻纪检监察组组长
__、县医保局副局长
领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，具体负责专项整治行动的组织协调和日常工作，由__、同志兼任办公室主任。专项整治行动成员单位职责分工如下：
1、县医保局：负责拟定专项整治行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总专项整治行动情况。对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行检查，依法依规作出协议处理和行政处罚，并向县纪委监委及相关职能部门移送问题线索。
2、县卫健委：负责加强对医疗机构的行业监管，规范诊疗行为，治理不合理检查和过度医疗等违规行为，对骗取套取医疗保障基金行为依法依规作出处理。
3、县公安局：负责依法办理医疗保障领域发生的由公安机关管辖的刑事案件。会同相关部门强化医疗保障领域的行刑衔接制度。对拒不配合检查且情节恶劣的行为依法处理。
4、县市监局：负责查处定点医疗机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当竞争等行为；加强药品和医疗器械监管，打击从非法渠道购进药品、医疗器械，在职责范围内查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。
5、纪检监察机关：立足“监督的再监督”职责定位，进一步加大对党员干部和公职人员涉嫌欺诈骗保问题线索的核查力度，对专项整治行动相关部门移送的党员干部和公职人员涉嫌违纪、职务违法犯罪问题线索进行严肃查处。对出现的失职渎职或腐败问题发现一起、查处一起，持续形成震慑。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（7月下旬）。召开全县专项整治工作动员部署大会。印发《上高县20__年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作方案》，明确工作目标任务和要求。各部门要利用报纸、广播、电视、网站、微信等媒体深入宣传发动，公布专项整治投诉举报受理电话和邮箱，营造社会共同参与的良好氛围。县医保局要跟进落实落细专项整治各项安排，确保全县专项整治工作有序推进。
（二）自查自纠阶段（7月31日前）。全县定点医疗机构对照《定点医疗机构违法违规典型问题清单》（包括但不限于）开展自查自纠，主动退回违规医保基金。定点医疗机构主要负责人要对自查自纠结果签字负责，对自查发现的突出问题，要分析产生问题的原因，制定整改措施并落实整改。各定点医疗机构自查自纠情况于7月31日前报领导小组办公室汇总。同时，要加强对职能部门及相关公职人员失职失责、违法违纪问题的自查自纠力度。自查自纠时间范围为20__年1月1日至20__年6月30日。
（三）集中整治阶段（8月1日至10月20日）
1、地方抽查。8月中旬前，县医保局组织对辖区内定点医疗机构自查情况进行抽查，原则上二级以上医疗机构抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一级医疗机构抽查不少于5家。
2、线索收集。各部门对欺诈骗保问题线索进行梳理，形成问题线索台账后于8月15日前报领导小组办公室。各乡镇场（街道）纪（工）委、县纪委县监委派驻机构发现的问题线索报县纪委监委相关室。
3、联合检查。针对全市梳理上报问题线索、自查自纠结果和举报投诉线索，上级部门将抽取全市范围内不少于50家定点医疗机构20__年1月1日以来的医保基金结算数据，开展大数据筛查，查找、比对、锁定欺诈骗保可疑线索。8月下旬起，上级部门将抽调医保、卫生健康、公安、市场监管业务骨干及第三方机构人员组成联合飞行检查组开展现场检查。重点加强对自查自纠阶段“零报告”医疗机构和“少报告”地区的检查力度，对存有问题的“零报告”发现一起严惩一起，对敷衍失职的有关单位、个人严肃追责。
（四）分类处理阶段（10月21日至11月20日）。对专项整治行动中发现的欺诈骗保等违法违规问题，综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规分类作出处理，切实做到“三个到位”：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。涉嫌违法犯罪或失职渎职的，依法移送纪检监察机关或司法机关处理。对性质恶劣，具有典型性及涉案金额巨大的案件，要公开曝光并纳入信用宜春“黑名单”强化震慑。
（五）总结提高阶段（11月21日至11月25日）。各部门要及时梳理汇总专项整治进展情况，加强分析研判，总结提炼经验做法，进一步完善定点医疗机构退出机制、联合惩戒机制和综合监管机制等制度，建立健全医保基金长效机制，切实巩固专项整治工作成果，提升医保基金监管水平。领导小组办公室于20__年11月25日前将专项整治工作总结报县政府和县纪委监委。
六、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。各部门要站在落实全面从严治党、建设勤廉上高的高度，把打击欺诈骗保、维护基金安全作为重要政治任务，进一步提高思想认识，切实履职尽责，确保在规定时限内完成各自领域的排查和自查自纠工作。各部门主要负责同志要亲自部署，分管负责同志要靠前指挥，确保专项整治行动顺利进行。对因工作落实不到位而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）充分宣传发动，强化工作举措。要巩固全县医保基金监管集中宣传月“春雷行动”的活动成果，积极开展线上线下多种形式宣传，将医疗保障政策宣传到位。推进落实定点医疗机构医保工作“院长负责制”，建立内部监控稽查制度。充分发挥好医保基金监管临床专家和社会监督员的作用，进一步畅通欺诈骗保举报投诉渠道，严格兑现举报奖励规定。加强人员和资金保障，强化技术手段支撑，引入商业保险机构、信息技术服务机构等第三方专业力量协助监管，推动基金监管提质增效。
（三）加强工作调度，确保整治效果。领导小组要建立专项整治行动进展情况调度机制，各部门要按要求及时报送有关数据材料。各部门要加强对本系统专项整治工作的指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保工作顺利开展。各部门要加强对问题整改情况的跟踪督办，对整改不积极，措施不到位的，追究相关单位和领导责任。要认真查找工作中的薄弱环节和不足之处，建立健全各类规章制度，以制度成果落实整治效果。
全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇4
为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全乡医疗保障领取欺诈骗保行为，根据《__市新建区医疗保障局关于印发〈__市新建区医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》新医保发〔20__〕7号文件精神，经研究，决定在全乡范围内开展打击欺诈骗保专项治理以下简称“专项治理”工作，20__年专项治理的内容为医疗机构虚构服务等行为。为做好这项工作，特制定本工作方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域欺诈骗保等违规违法行为，以定点医疗机构为主要检查对象。以医疗机构虚构服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈骗保工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、增强定点医药机构遵守医疗保障管理规定自觉性的目标。
二、组织领导
为加强专项治理领导工作，金桥乡政府成立专项治理领导小组，具体名单如下：
组长：__
副组长：__、__
成员：__、__、__、__
领导小组下设办公室，办公室设在乡医保所，负责日常具体工作，办公室主任由__同志兼任。
三、工作重点
20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作的重点为医疗机构虚构服务。
1、通过智能监控系统排查和大数据分析等方式，发现医疗机构在提供医疗服务和药品耗材时，明显违背医疗规范，与常理常规常情相悖，经现场或电话核实，相关医疗服务确未实施、相关药品耗材确未使用的；发现医疗服务项目数据频次和用药总量远远超出同类病人的，经核实或专家审定，确与实际需要不符的；
2、通过比对分析医疗机构相关信息记录等方式，发现医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；发现同一时点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的；
3、通过现场检查等方式，发现医疗机构住院记录的病人不在床，医疗机构未能提供有力证据自证清白的；患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标入院的；发现医疗机构未设立便民门诊，或对单纯取药及慢性病定期检查等不需另外提供新的治疗方案的患者就医，违反赣发改收费[2023]962号文件超过3元/次标准收费的；
4、通过电话、走访等方式与患者、患者家属或举报人沟通，经核实医疗机构确有虚构服务等违规违法行为的。
四、时间安排
专项治理工作从20__年4月开始，11月底结束，分为四个阶段：
一部署启动阶段20__年4月
各村委会要研究制定工作计划，召开专项治理动员会，部署启动专项治理工作，公布投诉举报方式含电话、微信、邮箱等。
二自查自纠阶段20__年5—8月
各村委会要以日常检查为基础，与20__年“监督检查全覆盖”工作目标相结合，创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。要组织力量，对2023年以来定点医疗机构提供医疗服务行为进行全面排查必要时可以向前追溯，严肃查处定点医疗机构虚构服务，辖区范围内所有定点医药机构要做到逐一过筛。
自查自纠完成后，及时汇总情况，形成自查自纠工作总结报告，8月15日前报专项治理工作领导小组办公室。对自查自纠阶段的工作，乡政府及时调度，随时掌握情况，加强工作指导。
三抽查复查阶段20__年9—10月
领导小组将根据各村委会自查自纠工作进展情况，进行重点抽查，抽查范围不少于8个村委会，重点抽查各村专项行动组织是否有力，自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定，对于违规的形式是否及时报送等。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，予以通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、违法违规处置不力的，予以通报批评。
四总结报告阶段20__年11月
金桥乡政府专项治理领导小组对专项治理工作进行总结，于20__年11月15日前将总结报告报送区医疗保障局。
五、工作要求
一高度重视，加强领导。各村委会要高度重视专项治理工作，把这项工作纳入村委会工作的重要议事日程和督办事项，要充分认识到打击欺诈骗保是党和政府赋予各村居委会的首要政治任务，要通过专项治理达到规范定点机构医药服务行为的目的；要加强医保扶贫领域相关欺诈骗保行为的清理整顿，把政策落实好；必要时可以购买服务或与第三方合作。
二严肃纪律，廉洁工作。对定点医药机构检查要避免选择性检查，要规范对定点医药机构的检查程序，检查时确保两人以上同时在场，配置执法记录仪等设备，做好案卷，固定证据。要建立专项治理自查自纠工作台账，确保辖区内定点医药机构全覆盖。对核查出来的违法违规行为要严肃处理、严厉打击，形成震慑。对定点医药机构违规行为严禁不按国家、省、市、区政策规定避重就轻处理，要按照“治理一项，杜绝一项”的目标，一项一项地彻底治理，要以专项治理为契机，举一反三，推动建立长效机制。专项治理结束后，发现定点医疗机构仍然存在虚构服务的，主要责任在医疗机构的立即解除定点服务协议，主要责任在相关医生的，永久取消医保医生资格；整改后，发现定点药店仍摆放生活用品的、串换项目的，立即解除定点服务协议。相关情况报告区医疗保障局，使其在全市范围内解除医保定点服务协议或取消医保医生资格。
三加强宣传，营造氛围。各村委会结合4月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，动员社会各方力量积极参与打击欺诈骗保，为专项治理营造良好的社会氛围。各村委会要进一步规范打击欺诈骗保群众举报投诉电话，统一接受群众医疗保障领域的政策咨询、举报投诉和意见建议，4月份必须落实到位；对群众举报的问题线索核实后，符合条件的按规定给予奖励；乡医保所和各村委会要按照专项治理区域划分的安排布置好定点医药机构在显著位置通过滚动显示屏、条幅、海报、广播等进行打击欺诈骗保宣传长期，公布举报投诉电话。对不按规定配合宣传的定点医药机构要及时约谈限期整改，不及时整改的，解除服务协议。
全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇5
为巩固打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全运行，按照《__市医疗保障局__市公安局__市卫生健康委关于印发〈__市进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案〉的通知》（__医保发〔20__〕1号）要求，结合我区实际，制定本方案。
一、时间安排
将20__年打击欺诈骗保专项整治行动延长至20__年12月31日。
（一）20__年2月28日前完成摸底调查汇总报送，重点对区内开展医养结合、血液透析、基因检测的定点医疗机构进行详细摸底并上报市局。
（二）全面排查，贯穿全年（20__年12月31日前完成），依次开展各类专项检查。
1、各定点医疗机构2月中旬开展自查自纠，并上报自查报告。
2、开展“三假”、血液透析、基因检测、医养结合、中医康复理疗、药品制剂进销存、检查化验、CT、彩超等专项检查。
3、交叉互查及飞行检查。
二、检查范围
全区67家定点医药机构及村级定点卫生室。
三、任务目标及分工
集中力量、集中时间，结合公安、卫健等部门，全面检查定点医药机构2023年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医药费用。对检查发现的欺诈骗保行为出重拳、下狠手，形成有效震慑，为全面完成欺诈骗保问题全面排查整治工作夯实基础。
由基金监察大队和稽查稽核组对全区医药机构和村级卫生室开展全面检查。
四、检查内容
（一）对二级医疗机构、一级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构监督检查。加强对定点医疗机构的监管力度，通过大数据分析、日常稽核检查、防挂床软件运用、现场突击检查、查询医保结算数据、核对进销存数据、回访患者等方法，严厉查处虚假住院、挂床住院、冒名顶替住院、患者“被住院”、伪造医学文书、虚构医疗服务、年底集中划刷医保卡“突击花钱”等诈骗医保基金行为。
（二）对开展血液透析业务的定点医疗机构监督检查。严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，通过核对定点医疗机构诊疗记录、血液透析耗材进销存数据、回访患者等方法，严厉打击虚记透析次数、串换透析项目、过度检查、过度诊疗、将打包付费的透析项目分解收费等“假透析”诈骗医保基金行为。
（三）编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；是否存在冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。重点对多次住院患者（特别是建档立卡贫困人口）通过大数据筛查比对分析，对可疑人员进行入户或电话回访。
（四）编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。
（五）伪造票据骗取医保基金。是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；医药机构的进销存是否合乎逻辑、是否相符。
（六）医疗机构内外勾结骗取医保基金。重点检查是否存在利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件，开具超常规处方骗取医保基金行为，检查是否有大处方，通过大数据筛选比对异常人员，有针对性的调查回访；是否存在将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。
（七）根据调查结果，对开展基因检测业务和医养结合的定点医疗机构按照市局要求开展专项检查。
五、工作要求
（一）严格稽查制度。严格执行药品耗材的财务管理制度，检查公立医疗机构一次性耗材的“进、销、存”，从源头上制止耗材使用的虚假行为；严格执行物价管理制度，通过项目和价格比对发现违反政策的问题；严格检查民营医院财务制定运行情况，按照定点审批要求，建立健全规范的定点医疗机构财务管理制度，从财务管理上杜绝欺诈骗保问题的隐患；对职工定点门诊和药店要严查进销存是否相符、软件系统比对情况，杜绝为患者套现行为。充分发挥数据支撑作用，深入挖掘和分析定点医药机构存在的倾向性问题，通过现场稽查进一步固定证据，明确性质，依法依规处置。
（二）严格处理标准。对检查发现的问题，坚决做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，既要明确定性，又要拿出严肃的违规扣款和行政处罚意见，对诈骗医保基金的全部移交公安并公开曝光。
（三）严肃工作纪律。此次行动中，要严格遵守法律法规，坚持依法行政；要严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响定点医药机构的正常经营秩序。发现工作人员有通风报信、内外勾结、包庇隐瞒，与定点医药机构联合欺诈骗保及不廉洁行为的，一经查实，严肃追责问责，涉嫌违法违纪的将及时移交纪检监察部门处理，决不姑息。
全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇6
为深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。经研究决定，在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动，结合我县医保基金监管工作实际，制定打击欺诈骗保专项整治行动工作方案如下：
一、工作目标
聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，以全县医保定点医药机构为检查对象，采取医保定点医药机构全覆盖自查自纠、医保公安卫生健康部门联合督导检查、部门联合检查组抽查、问题集中处理的方式，开展打击欺诈骗保专项整治行动，达到宣传法规、强化管理、净化环境、筑牢防线、形成高压态势的目的。进一步健全医疗保障基金综合监管工作运行机制，促进部门间相互配合、联合监管，实现信息资源共享，进一步健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接工作机制，形成齐抓共管、协同推进的医疗保障基金监管工作格局，提升联合监管职能，维护医保基金安全。
二、组织领导
成立溆浦县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。
组长：县医疗保障局局长__、
副组长：县公安局副局长__、
县卫生健康局副局长__、
县医疗保障局副局长__、
县医疗保障事务中心主任__、
成员：县医疗保障局相关股室负责人
县公安局相关股室负责人
县卫生健康局相关股室负责人
领导小组办公室设县医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
三、整治时间与范围
（一）整治时间：20__年4月至12月。
（二）整治范围：全县所有定点医药机构。
四、整治内容
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
五、整治步骤
（一）部署动员
召开全县打击欺诈骗保各项整治工作部署动员会，将专项整治行动部署及自查自纠要求传达到每一家定点医药机构，确保自查自纠深入进行。
（二）自查自纠
针对整治重点，定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2023年6月1日至20__年3月31日医保基金使用情况，及时向县医疗保障局报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账，并主动退回违规资金。并于4月11日前报县医疗保障局基金监管股。县医疗保障局结合集中宣传月活动，公布举报电话，结合相关信访举报信息，全面排查医保违法违规线索，在县政府网站曝光一批典型案例。县医疗保障局举报电话：0745-3329080，联系人：__、。
（三）全面排查（5月底前）
县医保、公安、卫生健康部门结合工作实际，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，各定点医药机构要进行全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。
（四）配合省级督导检查（4-6月）
4月16日至30日，省联合检查组将根据医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，对部分定点医药机构开展飞行检查。各定点医药机构要积极做好配合检查相关工作。县医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头省飞行检查后续处理工作。县医疗保障局于5月25日前，汇总省飞检后续处理情况。6月底前，县医保局严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔20__〕13号）要求，及时向县纪检监察部门移交相关线索。
（五）配合市级抽查（6月1日-6月15日）
市里联合检查组来我县随机抽取部分医药机构开展复查抽查。县医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头抽查复查后续处理工作。于8月25日前，将处理结果上报市医疗保障局基金监管科。
六、工作要求
（一）加强组织领导。确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。各定点医药机构要充分认识专项整治行动的重大意义，切实抓好自查自纠，直面存在的问题，对问题不要遮遮掩掩。各定点医药机构主要负责人亲自抓，分管领导直接负责，医保专干具体落实明确责任分工，层层压实工作责任，确保专项整治行动期间发现的问题整改处理到位。
（二）强化协同配合。县医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处欺诈骗保大案要案，惩处违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；各定点医药机构要主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树牢遵纪守法意识。
（三）注重机制建设。各定点医药机构要对医保基金使用管理制度进行自查，强化内部管理。医保、公安、卫生健康部门不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。
（四）营造良好氛围。县医疗保障局按照20__年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通社会公众的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。各定点医药机构要在本单位营业场所开展医保基金监管相关法规政策的宣传，提高医务人员和社会公众的医保法规意识
（五）严守纪律要求。专项整治期间行动，要严格遵守法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。
联系人：
县医疗保障局__、电话：__、
县公安局__、电话：__、
县卫生健康局__、电话：__、
全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇7
按照__省医疗保障局《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔20__〕6号]）和__市医疗保障局《关于印发〈20__年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联〔20__〕13号）的通知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：
一、目标任务
20__年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。主要对20__年1月1日至20__年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放过一个问题线索。
二、专项整治重点领域
按照__省医疗保障局《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔20__〕6号]）要求，聚集医保基金监管重点领域，深化打击欺诈骗保工作的广度和深度。
（一）针对定点医疗机构检查。一是加强对定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、诱导住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等欺诈骗保行为。二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等欺诈骗保行为，防止“看病”钱被套用到“养老”上。三是严查血液透析领域欺诈骗保行为，聚集提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”欺诈骗保行为。四是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤鞍向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣欺诈骗保行径。五是聚焦串换药品、高值医用耗材等欺诈骗保高发领域，特别是对骨科高值医用耗材欺诈骗保行为，要依法严厉打击。
（二）针对定点零售药店检查。严厉打击定点零售药店违规保留个人医保凭证、医保卡违规兑付现金、医保药品二次销售、虚构医药服务行为，“空刷”医保凭证等欺诈骗保行为。
（三）针对医保经办机构检查。严厉打击异地就医重复报销享受医保待遇等欺诈骗保行为，包括异地就医备案及直接结算、手工报销等情况；核查门诊慢特病待遇认定、与医疗机构费用审核结算和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医疗机构协议履行等相关内容。
三、专项整治责任分工
县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安、县卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：
医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。分为六个小组：
第一组医疗资质组。核实定点医药机构医疗资质等是否能够满足医疗服务能力；是否能在卫健部门评定的医疗等级范围内开展医疗服务。
第二组信息比对组。主要依据第三方信息软件公司提取的大数据进行分析比对，对纳入医疗保障支付范围内的医疗服务行为，医疗费用予以检查。
第三组财务检查组。主要依据第三方会计师事务所对财务收支情况、药品和耗材进销存情况及随货同行单等情况进行现场查验。
第四组病历检查组。主要依据信息对比组提供的大数据筛查结果，通过现场按比例抽取病历对疑点问题予以确认。
第五组为现场盘点组。主要对销售排名前5名的药品、医用耗材的库存进行现场盘点，并与随货同行单予以现场抽检核验。
第六组大型设备检查组。随机抽查病历彩超、CT报告单，查看与大型设备检查是否相符，是否存在虚假报告的可能。
公安和卫生健康部门配合做好工作，并依据各自职责做出相关处理。
四、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）。县医疗保障部门与公安、卫生健康部门沟通协调，根据《工作方案》任务及要求，制定《实施方案，分别向县公安局、县卫健局备案。
（二）辖区检查（7月11日—11月30日）。县医疗保障部门负责对辖区内定点医药机构按照省局飞行检查11项文书开展联合检查全覆盖，对检查的资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的骗保行为，医保行政部门按照行政执行程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。
（三）市级抽查（8月1日——10月30日）。市医疗保障基金监管科结合《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》要求，根据检查全覆盖结果及大数据分析比对情况，组织对定点医药机构进行抽查复查全覆盖，联合开展专项整治行动。
（四）省级飞检（7月—11月）。医疗保障部门要求定点医药机构对在检查中发现的违规问题做到立行立改，按《服务协议》相关规定依法依规进行处理，为省局抽查复查做好准备工作。同时，按照《关于印发20__年__省医疗保障局飞行检查计划的通知》要求，配合做好对定点医药机构的飞行检查工作。
五、工作要求
（一）加强组织领导。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门联合成立打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组，落实监管责任，确保专项整治行动取得实效。
专项整治行动由县医疗保障局牵头组织实施，实现“三个全覆盖”，即日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。
（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。
（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步进行，并做到对辖区内所有定点医药机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生健康等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索应查尽查。
（四）加大案件曝光力度。医疗保障部门要加大医保基金违规违规案件的曝光力度。认真执行要情报告制度，提升要情报告的及时性、有效性，要起到曝光一个警示一批的效果。
全市打击欺诈骗保专项整治行动方案 篇8
医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全区医疗保障领取欺诈骗保行为，按照国家、省、市医疗保障局统一部署安排，根据《南昌市新建区医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（新医保发〔20__〕7号）文件精神，经研究，决定在全镇范围内开展打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）工作，20__年专项治理的内容为医疗机构虚构服务、零售药店串换项目等行为。为做好这项工作，特制定本工作方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域欺诈骗保等违规违法行为，以定点医疗机构和零售药店为主要检查对象，以医疗机构虚构服务、零售药店串换为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈骗保工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、增强定点医药机构遵守医疗保障管理规定自觉性的目标。
二、组织领导
为加强专项治理领导工作，镇政府成立专项治理领导小组，具体名单如下：
组长：__、
副组长：__、
成员：__、__、__、
领导小组下设办公室，办公室设在医保所，负责日常具体工作，办公室主任由__、兼任。
三、工作重点
20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作的重点为医疗机构虚构服务及零售药店串换项目。
（一）医疗机构虚构服务
1、通过智能监控系统排查和大数据分析等方式，发现医疗机构在提供医疗服务和药品耗材时，明显违背医疗规范，与常理常规常情相悖，经现场或电话核实，相关医疗服务确未实施、相关药品耗材确未使用的；发现医疗服务项目数据频次和用药总量远远超出同类病人的，经核实或专家审定，确与实际需要不符的；
2、通过比对分析医疗机构相关信息记录等方式，发现医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；发现同一时点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的；
3、通过现场检查等方式，发现医疗机构住院记录的病人不在床，医疗机构未能提供有力证据自证清白的；患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标入院的；发现医疗机构未设立便民门诊，或对单纯取药及慢性病定期检查等不需另外提供新的治疗方案的患者就医，违反赣发改收费〔2023〕962号文件超过3元/次标准收费的；
4、通过电话、走访等方式与患者、患者家属或举报人沟通，经核实医疗机构确有虚构服务等违规违法行为的。
（二）零售药店串换项目
1、通过比对分析药店相关信息记录，发现药店进销存记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；
2、现场检查中，发现药店摆放生活用品（包括结算台的奖品、促销物品等）的，书面通知1个月内全部撤柜，未在期限内整改到位的；
3、通过电话、走访等方式与购药的参保人员或举报人沟通，经核实，药店确有串换项目等违规违法行为的。
四、区域划分
镇卫生院及村卫生室、定点零售药店（镇里无定点）的专项治理由镇医保所负责。
五、时间安排
专项治理工作从20__年4月开始，11月底结束，分为四个阶段：
（一）部署启动阶段（20__年4月）
研究制定工作方案，召开专项治理动员会，部署启动专项治理工作，公布投诉举报方式（含电话、微信、邮箱等）。
（二）自查自纠阶段（20__年5—8月）
镇医保所要以日常检查为基础，与20__年“监督检查全覆盖”工作目标相结合，创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。要组织力量，对2023年以来定点医疗机构提供医疗服务行为和定点零售药店的经营行为进行全面排查（必要时可以向前追溯），严肃查处定点医疗机构虚构服务和定点零售药店串换项目行为，辖区范围内所有定点医药机构要做到逐一过筛。
自查自纠完成后，及时汇总情况，形成自查自纠工作总结报告，8月15日前报区专项治理工作领导小组办公室。
（三）抽查复查阶段（20__年9—10月）
自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定，对于违规的形式是否及时报送等。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，要通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、违法违规处置不力的，将予以通报批评。
（四）总结报告阶段（20__年11月）
镇专项治理领导小组对专项治理工作进行总结，于20__年11月15日前将总结报告报送区市医疗保障局。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。镇医保所要高度重视专项治理工作，把这项工作纳入镇医保工作的重要议事日程和督办事项，要充分认识到打击欺诈骗保是党和政府赋予新组建的医保单位的首要政治任务。镇医保所要比照区局成立专项治理领导小组，所领导要靠前指挥，协调解决工作中遇到的问题，确保专项治理顺利进行。要通过专项治理达到规范定点机构医药服务行为的目的；要加强医保扶贫领域相关欺诈骗保行为的清理整顿，把好政策落实好；要切实加强医保基金监管队伍建设和经费保障，必要时可以购买服务或与第三方合作。
（二）严肃纪律，廉洁工作。对定点医药机构检查要避免选择性检查，要规范对定点医药机构的检查程序，检查时确保两人以上同时在场，配置执法记录仪等设备，做好案卷，固定证据。要建立专项治理自查自纠工作台账，确保辖区内定点医药机构全覆盖。对核查出来的违法违规行为要严肃处理、严厉打击，形成震慑。对定点医药机构违规行为严禁不按国家、省、市、区政策规定避重就轻处理。要按照“治理一项，杜绝一项”的目标，一项一项地彻底治理，要以专项治理为契机，举一反三，推动建立长效机制。专项治理结束后，发现定点医疗机构仍然存在虚构服务的，主要责任在医疗机构的立即解除定点服务协议，主要责任在相关医生的，永久取消医保医生资格；
（三）加强宣传，营造氛围。要结合4月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，动员社会各方力量积极参与打击欺诈骗保，为专项治理营造良好的社会氛围。要进一步规范打击欺诈骗保群众举报投诉电话，统一接受群众医疗保障领域的政策咨询、举报投诉和意见建议，4月份必须落实到位；对群众举报的问题线索核实后，符合条件的按规定给予奖励；镇医保所要按照专项治理区域划分的安排布置好定点医药机构在显著位置通过滚动显示屏、条幅、海报、广播等进行打击欺诈骗保宣传（长期），公布举报投诉电话。对不按规定配合宣传的定点医药机构要及时约谈限期整改，不及时整改的，解除服务协议。
（四）报送信息，总结经验。镇卫生院、各村卫生所每月12日、27日各上报一次工作情况（逢休息日，前移到周五），填报专项治理工作调度表，重要情况及时上报。镇领导小组要及时了解掌握工作情况，总结经验，通报问题，指导和推动开展专项治理工作。
信息报送联系人：__、联系电话：__、