家庭贫困申请书 (篇1)
都兰县民政局:
我是xxxxxx，家有5口人，老婆是一个文盲，大女儿是国家见二级残疾，二女儿在都兰县城打工 每月收入五百余元，小女儿现在高级中学上高二。
我家于20xx年在农村信用社贷款4.5万元用于购买牛羊，因我20xx年出了一场交通事故，事故导致左腿粉碎骨折，为了给我治病卖了家中的牛羊、房屋，草原租给别人，手术费就花费了6万元，现在我什么也不能做，家中只有二女儿挣钱补贴家用。每年租给别人的草原只能收入20xx多元，实在无余钱偿还信用社的贷款，而贷还现已到期，急需偿还，恳求领导们给予帮助为谢!
申请人：
xx年xx月xx日
领导:
您好!
我来自湖北省十堰市陨县的一个偏僻的农村。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生，且母亲一直有病在身，全家的开支几乎由父亲一个人承担。为了能让我上学，父母夜劳碌奔波，可收入仅仅是维持家庭最基本的生活需要，几十年来一直过着贫苦的生活。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的大学梦，经过我的奋斗努力，终于圆了我的大学梦，但是高昂的学费，让全家在高兴之余，也随之多了一份负担。每当开学时父母亲便愁容满面。
几经周折，父母终于向亲戚朋友借来了我的学费，但现在我们家早已是负债累累。我并没有被家庭情况所困扰，始终坚持学习，没有把自己的情况当成一种负担，在校期间我曾获得一次二等学习奖学金和一次三等奖学金。在学习上，我努力刻苦，还参加了国家计算机等级考试和全国计算机技术与软件技术资格(水平)考试。
在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响更多精品文档，欢迎来我主页查询
自己学业和学习的同时，我还参加了图书馆里面勤工俭学，这不仅减来轻了家庭的生活负担，还学会了一些书本上不曾有的知识。在大一暑假期间我到天津去做过短工，大二时在学校图书馆里找了份工作。
对于之后的`生活我有了更明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持共青团员的先进思想，为加入做好准备，作一名合格的大学生。为了能给父母减轻负担，解决我的后顾之忧，遂向学校申请贫困助学金，希望各位老师能给予批准。谢谢!
此致
敬礼
申请人:
日期:
家庭贫困申请书 (篇2)
我叫张喜明，男，汉，65岁，家住先锋分水村分水社，家庭成员5人，中共党员，呈先后担任分水社政治队长、分水村村主任兼会计，20xx年8月25日因高血压晕倒住院，经旗医院检查确诊为大面积脑梗塞，须住院治疗，由于本人家庭经济条件差，造成我半身不遂，生活不能自理，使得本来不富裕的家庭失去唯一的生活来源，雪上加霜的'是20xx年12月4日我因心脏病复发住院，经包头市北方医院确诊为冠心病、心肌梗死型、急性腹壁梗死等三支病变，冠脉支架置入手术，为了承担巨额医疗费（7万多元），经过两次大病，使我彻底失去了劳动能力，花光家里全部积蓄，并为此向亲戚朋友举债，使我的家庭不堪重负。
我妻子年老体弱，文化程度不高，只得照顾我这个不能自理的病人，而我目前仍在治疗当中，每月需要医药费600-700元，还有大量的外债，可钱从哪里来啊，我真是不敢想向。近段以来，我是以泪洗面，觉睡不着，在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政部门提出申请；请求组织给予资助，帮我脱离困难。我不胜恩感激，我扶老携幼向组织致谢。
此致
敬礼
申请人：张喜明
家庭贫困申请书 (篇3)
尊敬的部门领导和教师：
你好！
我叫xxx，是西北农林科技大学人文学院17级社会学专业的学生。他住在嘉明经济开发区邱庙村，山东省聊天大学生助学金申请城。在这里，他向系指导和教师申请助学金。
也许你会认为，既然你庭住在经济开发区，那么家庭的职业水平应该很好，不应该申请助学金。事实上，在我的家乡，虽然国家反复发布文件制止非法征用农民耕地，但由于基层政府和农民的`地位和控制权不同，当地，请保留政府仍在征用农民土地，应用信息不对称的优势，成为土地开发的受益者，农民成为土地开发的义务。这样，由于农民失去土地生存，他们没有技能，没有经济起源，只能依靠薄土地补偿，空，逐渐成为城乡之间的特殊阶层，即没有城市户口，不能享受城市居民的待遇，不能上升；失去土地，不能成为农民，不能下降，成为城市边缘的新贫民。不幸的是，我的家人碰巧成为了其中之一。
听说现在有这样的机会申请助学金，为了减轻家庭负担，完成学业，特别指导系，教师申请，请教师进行评估和审查。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
家庭贫困申请书 (篇4)
尊敬的学校领导，老师：
您们好！
我叫xxx，是xx中学高二一名学生，家住湖北省xx市xx镇xx村，那里是个空气清新毫无污染的地方，可是那里无论是经济还是交通都是那样的落后，对我而言，出生于贫困的农村再加上家庭状况的不景气，只有好好读书冲破现状才是唯一的出路。
我们一家四口人，父母是地道的农民，爷爷在很早就已经病故，留下奶奶一个人，而奶奶现在也是重病瘫痪在床，不能动，吃喝等都需要有人在旁边照顾，生活完全不能自理。母亲则一边照顾奶奶，一边操持家务，再加上母亲也是体弱多病，所以全家的经济来源就靠父亲一人辛苦种田和农闲之时出门给人帮下工。
我们家地势较低，夏季多雨时厨房还会被淹没，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的响，父亲开玩笑却满是无奈的`地说：“外面下大雨，屋里下小雨，家还演奏着交响曲。”可是我听着心里酸酸的。
进入高中深造后，家庭生活负担进一步加重，经济上更是雪上加霜。
我平时生活习惯良好，无不良嗜好，团结同学，乐于助人，学习成绩优秀，为了能够更好的完成自己的学业，也为了减轻家庭的生活负担，故备此文学校领导，老师，证明本人家境贫困，特此申请校贫困生。
恳请学校能够批准！
此致
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇5)
都兰县民政局：
我是xx，家有5口人，老婆是一个文盲，大女儿是国家见证二级残疾，二女儿在都兰县城打工每月收入五百余元，小女儿现在高级中学上高二。
我家于20xx年在农村信用社贷款4。5万元用于购买牛羊，因我20xx年出了一场交通事故，事故导致左腿粉碎性骨折，为了给我治病卖了家中的`牛羊、房屋，草原租给别人，手术费就花费了6万元，现在我什么也不能做，家中只有二女儿挣钱补贴家用。每年租给别人的草原只能收入20xx多元，实在无余钱偿还信用社的贷款，而贷还现已到期，急需偿还，恳求领导们给予帮助为谢！
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇6)
尊敬的领导：
您好！我是xx学院xx班的学生。现向您申请，下头我将自我的情景汇报一下，方便领导考察我。
一、思想情景
在思想上我进取要求提高，树立了良好的人生观和道德观；永远坚持与时俱进，正确贯彻党的方针政策，时刻关注着党和国家的发展形势，以及国内外的局势变化。
在严格要求自我的同时，还在不断鼓励、帮忙身边的同学。进入组织﹑参加有关活动，态度积极向上。最终我在XX年12月被党组织吸收为预备党员。
二、工作情景
在校期间：我始终以"奉献学院，服务同学"为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为学校建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就理解，同时坚持自我的原则；在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予"优秀团干部"荣誉称号，所在支部连续两年被授予"校先进团支部"荣誉称号。
三、学习情景
在工作中取得的成绩并没有使我满足，我明白自我距优秀学生的距离还很远，很多方面还需要进一步完善。学生以学习为主，所以，为了不影响学习，工作之余全身心投入到学习中，向同学﹑师兄请教﹑讨论﹑学习，集思广益﹑广开思路，经过自我的努力学习成绩较之以前有了长足的提高。在大一学年，我获得校一等奖学金，辽宁省一等奖学金，我将继续努力，争取获得更大的成绩。
四、生活情景
健康的体格、良好的心态是一个人成长与发展的首要条件。我积极参加院际和班级之间的各种体育比赛，时常组织同学进行各种锻炼活动，这样既强健了体魄，又培养了他的团队合作精神。健康的心态是他从容应对生活和人生之路的一把金钥匙，人生不可能一帆风顺，也不可能一马平川，困难总是有的，但我都能够坦然的应对遇到的每一次挫折与失败，在生活中，本人朴素节俭﹑性格开朗，严以律己宽以待人以乐观大方，处事冷静，积极向上的人生心态。平时很善于和同学沟通，也乐于帮忙同学，所以很多同学不管生活上还是思想方面有了困难也愿意来寻求我的帮忙。在生活中建立了很好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。同时我积极参加勤工助学活动，减轻家庭的经济压力。
进入大学，是我人生中一个极为重要的阶段。在这一年中，我在各个方面都获得了巨大的提高，综合素质得到了很大的提高。现将申请优秀学生，我要异常感激系领导的大力培养，教师在专业方面的深入指导以及同学们在工作和生活中给我的支持和帮忙。在此我要异常表示感激！今后我要更加严格的要求我自我，以求有更好的`表现。
我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。我是一名贫困生，我有我自我的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，仅有你克服了自我的贫困心理，你才能做的更好，"人穷志不穷"，'穷且益坚"，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自我不会被贫困击倒。并且会更加努力。来改变我们的现状，因为仅有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一向贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。
我会更努力！！
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇7)
尊敬的领导：
你好！
我叫xxx，是广西园林系园林工程技术132班的学生xx市石龙镇xx村xx屯19号，家里有五口人，包括父亲、母亲、姐姐和弟弟。我父母在家务农，人均年收入1000元。我父亲每天早起晚睡，每天去市区帮别人打工。月薪1200左右，收入低。我妈年轻的时候工作累，工作辛苦，两年前腰椎间盘突出。现在她不能做繁重的工作，只能在家做一些家务。因为家里的经济问题，妈妈的病，姐姐在离家比较近的店里当服务员，因为学历有限，工作不是很稳定。她的月薪只有1000多元，有时候可以给父母一些钱。现在她的工资足够她自己的生活费了。我还有一个弟弟，现在在xx市西山一中三年级，在校费用也有点高。他也准备上高中。高中的费用也很高，这已经成为家庭中的一个难题。我和哥哥都在学习，我妈妈不得不再次接受治疗。这些都需要很高的费用，家庭经济负担也增加了。我家只有1英亩。5亩土地，由于父母的劳动能力不足，不能做繁重的工作，只能出去为别人工作，我们家把土地租给别人种植。
今年4月，我选择了相应的高考。4月底，我去了南宁，考试后去了广东工作。我去其他地方工作是为了减轻家庭的负担，实现我的大学梦想。我四个月的工资都用在学费上。我唯一遗憾的是，在暑假期间，我耽误了贷款时间，没有按时回来申请贷款，我一直在想：我真的没用在贷款期间没有按时回来。正因为如此，我增加了父母的.负担。我不仅没有减轻家庭的负担，还增加了父母的困难。
我得知国家申请了贫困助学金，学校可以申请助学金。为了顺利完成学业，实现我的大学梦想，我计划明年用我的学费。这学期我会勤工俭学，减轻家里的一些负担。我需要这个补贴来完成我的学业，希望能申请这个补贴。以后完成学业后，我会回报社会，努力进取。
致此
敬礼！
xxx
20xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇8)
尊敬的领导：
我是xxx数学与计算机学院数学与应用数学专业的普通学生。
xxx当我收到录取通知书时，我真的是喜忧参半。幸运的是，我终于可以进入我梦寐以求的大学了；担心的是，每年xxx人民币的学费从何而来？我的父母拿着我的'录取通知书四处奔波，借钱。当我在9月份到大学报到时，我终于教了学费，但每月的生活费已经成为家庭的负担。我终于通过了大学一年级的学习。但现在，所有可以借的钱都借完了。父母不再年轻，母亲体弱多病，家庭状况也没有好转。面对每年2500元的学费和哈尔滨高昂的生活费用，亲戚朋友的帮助简直是杯水车薪！除了完成学业，我还兼任社会工作。业余工作的收入非常有限。然而，我仍然坚定地选择了大学的道路，因为我知道在学习成功之前，任何经济困难都是暂时的和可以克服的。我不怕困难，更不用说贫困了，所以我郑重地写了这份贫困申请。
在本科学习期间，我积极进取，遵纪守法，没有任何违法行为，品学兼优，诚实守信，没有任何不良行为；希望继续创造成绩，早出成绩，早成才，尽快为国家和社会贡献智慧和力量。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇9)
尊敬的领导：
您好!我是xx学院xx班的学生。现向您申请贫困补助，下头我将我的情景汇报一下，方便领导考察我。
一、思想情景
在思想上我积极要求提高，树立了良好的人生观和道德观;永远坚持与时俱进，正确贯彻党的方针政策，时刻关注着党和国家的发展形势，以及国内外的局势变化。在严格要求自己的同时，还在不断鼓励、帮忙身边的同学。积极组织﹑参加有关活动，态度积极向上。最终我在20xx年12月被党组织吸收为预备党员。
二、工作情景
在校期间：我始终以"奉献学院，服务同学"为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为学校建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意积极，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就理解，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予"优秀团干部"荣誉称号，所在支部连续两年被授予"校先进团支部"荣誉称号。
三、学习情景
在工作中取得的成绩并没有使我满足，我明白自己距优秀学生的距离还很远，很多方面还需要进一步完善。学生以学习为主，所以，为了不影响学习，工作之余全身心投入到学习中，向同学﹑师兄请教﹑讨论﹑学习，集思广益﹑广开思路，经过自己的努力学习成绩较之以前有了长足的提高。在大一学年，我获得校一等奖学金，辽宁省一等奖学金，我将继续努力，争取获得更大的成绩。
四、生活情景
健康的体格、良好的心态是一个人成长与发展的首要条件。我积极参加院际和班级之间的各种体育比赛，时常组织同学进行各种锻炼活动，这样既强健了体魄，又培养了他的团队合作精神。健康的心态是他从容应对生活和人生之路的一把金钥匙，人生不可能一帆风顺，也不可能一马平川，困难总是有的，但我都能够坦然的应对遇到的每一次挫折与失败，在生活中，本人朴素节俭﹑性格开朗，严以律己宽以待人以乐观大方，处事冷静，积极向上的人生心态。平时很善于和同学沟通，也乐于帮忙同学，所以很多同学不管生活上还是思想方面有了困难也愿意来寻求我的帮忙。在生活中建立了很好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。同时我积极参加勤工助学活动，减轻家庭的经济压力。
进入大学，是我人生中一个极为重要的阶段。在这一年中，我在各个方面都获得了巨大的.提高，综合素质得到了很大的提高。现将申请优秀学生，我要异常感激系领导的大力培养，教师在专业方面的深入指导以及同学们在工作和生活中给我的支持和帮忙。在此我要异常表示感激!今后我要更加严格的要求我自己，以求有更好的表现。
我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生，我有我的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，仅有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，"人穷志不穷"，'穷且益坚"，这么一句古语已经告诉我们了，我想我不会被贫困击倒.并且会更加努力.来改变我们的现状，因为仅有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一向贫困下去.贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力.
我会更努力!
此致
敬礼
xxx
20xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇10)
尊敬的领导:
你好！
我是xx班的一名学生，我叫xxx。经高中几年的勤奋学习、奋斗拼搏，我在今年高考中获得了xx分的好成绩，并被xx大学录取，看着通知书，我感到很欣慰，心中的.喜悦难以言说。可一看那高昂的学费和自己的家庭，对大学，学生只能望而却步了。
我出生于xx县xx乡xx村的一个农村家庭。家里有爷爷、奶奶、父亲、母亲，还有姐姐和我，六个人挤在不足60平方的经常漏雨的土坯方老房子里。爷爷、奶奶年事已高，有时生活不能自理，且经常患病。姐姐现在大学一年级结束了。平时放假，姐姐很少回家，靠在外面做临时工积攒生活费。而这个假期，姐姐也不回来了，在外面打工筹备下一年的学杂费。即使如此，家里仍欠下了几万元的债务。
更不幸的是，在前一段日子，母亲在干活时滑倒了，导致左小腿处脚筋断裂，第一次手术后，又因伤口发炎，不得不再做第二次手术，高昂的手术费使本就不富裕的家庭雪上加霜，而家里唯一的劳动力父亲也是积劳成疾，病痛缠身，所有这些让作为子女的姐姐和我看在眼里，愁在心里，好几次，姐姐都向母亲提出了退学的请求，可都被母更多精品文档，欢迎来我主页查询
亲坚决的骂了回去。母亲常说:“即使再苦再难，我们也要将你们供出去。”现在我也考上了大学，但想着校园里的朗朗书声，我却不敢想象我去大学后，家里又会变成什么样子。
所以，特向尊敬的各位领导申请贫困资助，希望大家能帮帮我，帮帮我的家庭，您的恩情我会永远记在心里，我一定会努力完成学业，并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您!
希望得到你们的帮助为盼!
此致
敬礼!
申请人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇11)
敬爱的教师：
您好！
我叫王xxx，系南和县史召乡胡佃村人，现住胡佃村，为五年级六班学生，家中有奶奶、爸爸、妈妈、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身体瘦弱，腰肩盘突出，不能做重体力活；妈妈风湿性关节炎，腿上关节处，没有离开过膏药，行动明显看出与别人不同；奶奶年纪大了，一年四季吃药，每年还得住院2次；前几年我爷爷又因为意外，花了好多钱，病没治好，又去世了，使我的家里背上了沉重的`债务。家里六个人，仅有2.5亩地，仅能顾住一家人吃喝，不能带来额外的收入。爸爸、妈妈只能从事一些简单的田间劳作和低薪的打工活，这点微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上学，还要照看年迈体弱多病的奶奶，使得家庭状况每况愈下。
基于我的家庭这种特殊情况，我申请家庭经济贫困资助金，以缓解我的家庭的沉重负担。
此致
敬礼！
XXX
20xx年XX月XX日
家庭贫困申请书 (篇12)
尊敬的领导：
您好！我叫赖桂凤，是丹溪乡上平村寨下小组人，在家务农，家中4人，是纯女户，是家庭贫困户、低保户。
我的丈夫今年1月患上白血病，在赣州人民医院治疗用去大笔医疗费。在今年4月去世，负债累累！
我的大儿女招上门女婿，在20xx年5月离异，在20xx年4月在外打工造成高位截瘫成植物人，至今在医院病房，对肇事者的索赔在法院打了一年多官司，至今未拿到分文，已筹借垫付五十多万元医药费！我的小孙子还在读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小孙子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。我的大孙女在读书出来在单位实习，每月800多元微薄工资要供全家四人之用，真是杯水车薪！
现在我已经是走投无路，真的.没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持！
申请人：xxx
xx年xx月xx日
家庭贫困申请书 (篇13)
尊敬各位领导：
你好！
我叫xxx，今年28岁，是xxx股份有限公司的一名普通员工，现因自身属于过敏体质，经过多次治疗未果，且家中还有一位出于车祸但还在世的85岁高龄的奶奶和一位正在上学的弟弟，给家庭经济造成严重的困难，得知单位正在给有困难的职工办理困难补助，结合本人的实际情景，经过再三研究，特此申请职工困难补助：
我于20xx年2月进入xxx股份有限公司工作，因为曾对醋酸丁酯的严重过敏，多次在...x医院治疗后依然未果，久而久之便引发了严重的慢性支气管哮喘和copd(慢性阻塞性肺气肿)，也所以耽误了自我的'终生大事，试过很多偏方后也收效甚微。后经同事介绍，在xxxx有一位老中医专门治疗慢性支气管哮喘，使用后效果不错，但还是不能除根，只要稍微有点感冒便又重新复发;不仅仅如此，即使是看似正常的时候稍微用点力气便也会复发，基本上不能从事一般人正常的体力活。
中药也是相当的贵，基本上每月仅医药费的开支就接近1500元。可是由此带来的问题也出现了，出现了严重的副作用，饮食稍不注意就会导致整个身上出现了严重疹子，奇痒难忍，不得不接二连三的吃药才能缓解，这又是一笔不小的负担，这样下去后果真的不堪设想。很想一次性治好，哪怕是花再多的钱，但就是找不到能彻底治愈的医院。附院每次开的药物只是治标不治本，并且药费贵的吓人，根本不是我此刻能承受的了得，心理上也担负了很大的压力。
家中此刻还有一位85岁高龄的奶奶，20xx年4月因一次交通事故伤了脑部神经，肇事人虽然赔付了医疗费用，但出院后因留下后遗症导致生活不能自理，此刻依然在世，不仅仅生活上需要人照顾，并且也需要药物来维持，也所以借了不少钱。弟弟此刻还在上学，每年的学费也是一笔不小的开支。因父母都是农民，整个家庭的收入就只剩下我的工资和父母不到2亩地的收入。
研究到家里实在困难，特此向有关部门提出申请困难职工补助，期望予以审核批准!
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年x月x日
家庭贫困申请书 (篇14)
尊敬的各位校领导：
你们好！
我是xx学院的学生，家住在农村，父母是农民，知识水平不高，我们家是村上的贫困户，重点扶助对象，家庭经济的主要来源均来自那几份微薄的农田收入，平日生活拮据，家里房屋破旧，里面那仅有的几件家具都还是父母结婚时置办的，厨房还是搭建在家里的过道上，在雨下的`特别大的天气里，炉火都升不起来，更不用说要在该吃饭的时间里吃饭了，那几乎是不可能的了。
这些年来，我读书的费用都还是问亲戚朋友借和靠他人的帮扶，即使是现在我所穿的很多的衣服都还是同学或朋友那些不穿了的衣服送我的。
从开学到现在，由于多种原因，我不知道“饱”是什么滋味，“饱”是什么，或许它已不存在了，对我来说，物价的上涨，让我必须在那原已微薄得可怜的生活费里必须在精打细算，否则，失去的将更多，不知道的也将更多。
鉴于上述的多种原因和家庭经济确实困难，特申请生活补贴金，望各位领导能够批准!
此致
敬礼!
申请人：xxx
日期：20xx年xx月xx日